Questions

La question

Mme Pauline Cestrières appelle l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur la fragilisation croissante de l'accès aux soins dans les territoires ruraux enclavés. Dans de nombreux territoires, notamment de moyenne montagne, le vieillissement de la population, l'éloignement géographique et la baisse de la démographie médicale accentuent les difficultés d'accès à un médecin généraliste et, plus largement, à une offre de soins de proximité. Face à ce constat, professionnels de santé, élus locaux et établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) se sont fortement mobilisés, comme c'est notamment le cas sur sa circonscription. Ils ont développé des réponses concrètes fondées sur l'exercice coordonné, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les maisons de santé pluriprofessionnelles, l'accueil d'internes, ainsi que des politiques locales de prévention et de santé environnementale. Ces initiatives sont indispensables : elles permettent d'atténuer les effets de la pénurie médicale et de maintenir une présence sanitaire de proximité dans des territoires déjà fortement fragilisés. Elles ne peuvent toutefois, à elles seules, compenser durablement des déséquilibres structurels qui continuent de se creuser malgré les dispositifs incitatifs existants. Elle l'interroge donc sur les évolutions que le Gouvernement entend engager afin de renforcer durablement l'accès aux soins dans les territoires ruraux enclavés, notamment en matière de répartition territoriale des médecins généralistes, de soutien aux organisations coordonnées de proximité et de territorialisation des politiques de santé. Elle souhaite également savoir comment le Gouvernement entend renforcer le rôle des CPTS dans les politiques locales de prévention, de coordination et d'accès aux soins, en lien avec les collectivités locales et tout particulièrement les EPCI.

La question

Mme Pauline Cestrières appelle l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, sur les conditions de reconnaissance et de financement des dispositifs mobiles de soins bucco-dentaires déployés dans les territoires, notamment en zones rurales et sous-dotées. Dans un contexte de tensions persistantes sur l'accès aux soins, en particulier en matière de santé bucco-dentaire, ces unités mobiles constituent une réponse concrète pour aller vers les publics les plus éloignés de l'offre de soins, notamment les personnes en situation de précarité ou d'isolement. Certains de ces dispositifs, mis en œuvre en lien avec des facultés d'odontologie formant les futurs chirurgiens-dentistes, permettent à des étudiants en chirurgie dentaire, encadrés par des praticiens qualifiés, de réaliser des actes de soins dans des conditions garantissant leur qualité, leur sécurité et leur traçabilité, les actes étant par ailleurs dûment cotés conformément aux nomenclatures en vigueur. Ils contribuent également, de manière complémentaire, à des actions de prévention et d'éducation à la santé bucco-dentaire, notamment auprès des publics scolaires. Toutefois, ces structures se heurtent à une difficulté administrative et juridique majeure : en l'absence d'identification au répertoire FINESS, les actes réalisés ne peuvent être transmis aux organismes d'assurance maladie et ne peuvent, en conséquence, faire l'objet d'une prise en charge dans le cadre du droit commun. Cette situation crée un décalage entre la reconnaissance de l'utilité sanitaire et sociale de ces dispositifs et leur impossibilité d'accéder aux mécanismes de financement pérennes de droit commun, alors même qu'ils participent aux objectifs de prévention et d'accès aux soins portés par les politiques publiques. Elle menace leur modèle économique et fait peser un risque d'interruption d'une offre de soins essentielle en matière de prévention, de dépistage et de prise en charge précoce. Cette situation interroge, plus largement, l'adéquation du cadre juridique applicable aux structures mobiles de soins, notamment lorsqu'elles sont adossées à des établissements de formation en santé. Dans ce contexte, il lui demande si le Gouvernement entend préciser ou faire évoluer les conditions d'identification au répertoire FINESS afin de mieux prendre en compte la spécificité des structures mobiles de soins, notamment celles adossées à des établissements universitaires. Il souhaite également savoir quelles adaptations pourraient être envisagées pour permettre la prise en charge, par l'assurance maladie, des actes réalisés dans ces dispositifs, dès lors qu'ils répondent aux exigences de qualité, de sécurité et de traçabilité des soins et, plus largement, quelles mesures il entend engager pour sécuriser, dans la durée, le modèle de ces dispositifs innovants, indispensables à l'amélioration de l'accès aux soins bucco-dentaires sur l'ensemble du territoire.

La question

Mme Pauline Cestrières appelle l'attention de Mme la ministre déléguée auprès de la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, chargée de l'autonomie et des personnes handicapées, sur les modalités de prise en compte de l'ancienneté des personnes en situation de handicap accueillies en établissements et services d'aide par le travail (ESAT). En application des articles L. 243-4 et L. 243-5 du code de l'action sociale et des familles, ces personnes ne sont pas liées à l'établissement par un contrat de travail, mais par un contrat de soutien et d'aide par le travail. Elles perçoivent, à ce titre, une rémunération garantie comprise entre 55 % et 110 % du salaire minimum de croissance, dans les conditions fixées par voie réglementaire, notamment à l'article R. 243-5 du même code. Celle-ci se compose d'une part financée par l'établissement et d'une aide au poste versée par l'État. Toutefois, ce cadre juridique ne prévoit aucun mécanisme de progression automatique de la rémunération en fonction de l'ancienneté. À qualification et activité comparables, la durée d'engagement au sein de l'établissement demeure sans incidence directe sur le niveau de la rémunération garantie. Si le droit applicable aux ESAT a récemment évolué afin de renforcer les droits des personnes accompagnées, notamment en matière de formation professionnelle et d'accompagnement des parcours, la valorisation de l'expérience acquise au titre de l'ancienneté demeure, à ce jour, sans traduction dans la rémunération. Dans un contexte marqué par la volonté de favoriser l'inclusion professionnelle des personnes en situation de handicap et de rapprocher les parcours en ESAT du milieu ordinaire de travail, cette absence de reconnaissance interroge. Il lui demande en conséquence si le Gouvernement envisage de faire évoluer le cadre juridique applicable aux ESAT afin de permettre la prise en compte de l'ancienneté dans la détermination de la rémunération garantie ou, à défaut, de préciser les modalités selon lesquelles l'expérience professionnelle acquise pourrait être valorisée dans les parcours et la rémunération des personnes concernées.

Réponse

Les personnes en situation de handicap accueillies en Établissements et services d'aide par le travail (ESAT) ne sont pas titulaires d'un contrat de travail, mais d'un contrat de soutien et d'aide par le travail, conformément aux articles L. 243-4 et L. 243-5 du Code de l'action sociale et des familles (CASF). Ce statut, distinct de celui de salarié, ouvre droit à une rémunération garantie comprise entre 55 % et 110 % du salaire minimum de croissance, dont les modalités de calcul et de versement sont fixées aux articles R. 243-5 à R. 243-10 du CASF. Cette rémunération se compose d'une part financée directement par l'ESAT et d'une aide au poste versée par l'État, laquelle est modulée en fonction de la part ESAT afin de garantir le niveau global de rémunération. En l'état du droit, aucune disposition législative ou réglementaire ne prévoit de mécanisme de progression automatique de la rémunération garantie en fonction de l'ancienneté du travailleur au sein de l'établissement. À qualification et activité équivalentes, la rémunération dépend ainsi principalement de la situation économique et de la politique salariale propre à chaque ESAT, et non du parcours individuel de la personne accompagnée. Le rapport conjoint de l'Inspection générale des affaires sociales et de l'Inspection générale des finances, publié en février 2024, consacré aux ESAT, a examiné les pistes d'évolution envisageables de la rémunération garantie. Ce rapport a écarté l'hypothèse d'un relèvement général et uniforme de la part de rémunération garantie financée par les ESAT, laquelle représente, en moyenne nationale, environ 10 % du Salaire minimum interprofessionnel de croissance (SMIC), en raison du risque disproportionné qu'un tel relèvement ferait peser sur l'équilibre financier des structures et, par voie de conséquence, sur leur capacité à assurer leur mission d'accompagnement médico-social. Dans cette même logique, l'introduction d'une grille de progression liée à l'ancienneté, qui produirait un effet mécanique comparable sur les charges des établissements, n'est pas envisagée à ce stade par le Gouvernement. Le cadre juridique applicable aux ESAT a néanmoins connu des évolutions substantielles, destinées à rapprocher les droits des travailleurs en situation de handicap de ceux des salariés de droit commun, sans pour autant introduire de mécanisme d'ancienneté salariale. La loi n° 2023-1196 du 18 décembre 2023 pour le plein emploi, puis les décrets n° 2025-844 et n° 2025-845 du 25 août 2025, ont ainsi consacré la convergence du statut des travailleurs d'ESAT vers un statut de quasi-salarié, en ouvrant de nouveaux droits individuels et collectifs : couverture santé complémentaire obligatoire cofinancée par le travailleur, l'ESAT et l'État, prise en charge partielle des frais de transport, accès aux titres-restaurant et aux chèques-vacances, ainsi que reconnaissance du droit syndical, du droit de grève, du droit d'alerte et du droit d'expression. S'agissant plus spécifiquement de la valorisation de l'expérience professionnelle, plusieurs leviers, distincts d'une logique d'ancienneté automatique, ont été renforcés. Le plafond de la prime d'intéressement prévue à l'article R. 243-6 du CASF, que l'ESAT peut verser sur ses excédents d'exploitation, a ainsi été relevé de 10 % à 50 % du montant annuel de la part de rémunération garantie financée par l'établissement, sans que cette prime n'entre dans le calcul des ressources prises en compte pour l'allocation aux adultes handicapés, en application de l'article R. 821-4 du code de la sécurité sociale. Le décret n° 2025-844 du 25 août 2025, codifié à l'article R. 344-7-2 du CASF, confie par ailleurs aux Agences régionales de santé (ARS) un levier de pilotage leur permettant de fixer aux ESAT des objectifs de progression de la part de rémunération garantie qu'ils financent, avec une cible nationale de convergence comprise entre 15 % et 20 % du SMIC. L'accès à la formation professionnelle et à la validation des acquis de l'expérience a en outre été confirmé comme un droit des travailleurs d'ESAT, permettant la reconnaissance de compétences acquises indépendamment de tout mécanisme salarial d'ancienneté. Enfin, le dispositif du parcours renforcé en emploi, prévu aux articles L. 344-2-5, D. 243-4-1 et R. 344-7 du CASF, ainsi que la convention nationale ESAT/France Travail de novembre 2024, visent à sécuriser les transitions vers le milieu ordinaire de travail, où s'appliquent alors les règles conventionnelles d'ancienneté de droit commun. Au vu de ces éléments, il n'est pas envisagé, à ce stade, de modifier le cadre juridique des articles L. 243-4, L. 243-5 et R. 243-5 et suivants du CASF pour y introduire un mécanisme de progression de la rémunération garantie fondé sur l'ancienneté. La valorisation de l'expérience professionnelle acquise en ESAT continue ainsi de s'appuyer sur les leviers d'intéressement, de pilotage de la part ESAT par les ARS, de formation professionnelle et de sécurisation des parcours vers le milieu ordinaire, dans le cadre du plan de transformation des ESAT engagé depuis 2021.

La question

Mme Pauline Cestrières appelle l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur la nécessité de structurer la pair-aidance dans le champ de l'autisme et des troubles du neurodéveloppement (TND) comme un investissement social durable et non comme une charge supplémentaire pour les finances publiques. Fondée sur le partage d'une expérience vécue du trouble, du diagnostic et du parcours d'accompagnement, la pair-aidance constitue un levier d'autonomie, de confiance et de prévention des ruptures de parcours. Elle redonne une voix à celles et ceux qui ont vécu le trouble de l'intérieur, recrée un lien de compréhension et de confiance entre pairs et professionnels et redonne du sens à l'accompagnement. Les expériences menées au sein de nombreuses structures, telles que les groupes d'entraide mutuelle (GEM) et les associations de terrain, montrent, notamment dans son département de l'Aveyron, que la présence de pairs aidants améliore la dynamique des équipes, apaise les relations et réduit les situations de crise, d'isolement ou de ré-hospitalisation. Ces effets, déjà bien documentés, traduisent une approche plus humaine, plus efficiente et économiquement vertueuse de l'accompagnement. La Stratégie nationale autisme et TND 2023-2027 mentionne explicitement, dans son engagement n° 5 « Accompagner les adolescents et les adultes », la volonté de soutenir la pair-aidance et l'autonomie. Toutefois, la mise en œuvre opérationnelle de cet engagement reste à préciser et à structurer sur le terrain. Dans ce contexte, il l'interroge sur les moyens envisagés pour donner à la pair-aidance un cadre clair de reconnaissance et de déploiement et pour soutenir la formation, la professionnalisation et la reconnaissance statutaire des pairs aidants, en partenariat avec les associations, les GEM et, plus largement, l'ensemble des acteurs médico-sociaux.

Réponse

L'entraide entre pairs constitue l'un des axes majeurs de la politique publique déployée pour renforcer le pouvoir d'agir et l'autodétermination des personnes concernées par un trouble psychique, cognitif ou du neurodéveloppement. Ces dernières années, plusieurs mesures ont été prises afin de promouvoir l'inclusion sociale et la pleine citoyenneté de ces personnes, en particulier par le soutien apporté aux Groupes d'entraide mutuelle (GEM) et aux Collectifs d'entraide et d'insertion sociale et professionnelle (CEISP). Introduits par la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, les GEM ont vocation à lutter contre l'isolement des personnes en situation de handicap en favorisant leur inclusion sociale. Sur le modèle des clubhouses, les CEISP développent quant à eux une approche destinée à soutenir le pouvoir d'agir des personnes dans une logique de remise en activité, à travers la cogestion, l'entraide entre pairs, l'acquisition de compétences professionnelles et la mobilisation de solutions concourant à leur qualité de vie. Les Assises de la santé mentale et de la psychiatrie ont récemment permis de renforcer les moyens alloués et de diversifier les dispositifs de pair-aidance favorisant l'autodétermination et le pouvoir d'agir des personnes concernées par un trouble psychique, cognitif ou du neurodéveloppement, dans un contexte de besoins accrus consécutifs à la crise sanitaire. Ces moyens supplémentaires ont notamment permis de pérenniser les lieux d'entraide entre pairs, par la revalorisation de la subvention cible allouée aux dispositifs concernés, de renforcer la disponibilité de l'offre sur le territoire par la création de nouveaux sites, et de diversifier cette offre en soutenant le développement des collectifs d'entraide et d'insertion sociale et professionnelle. Ces engagements traduisent le soutien des pouvoirs publics à l'autodétermination et au savoir expérientiel, conçus comme des leviers d'émancipation et d'autonomisation pour les personnes concernées. L'entraide entre pairs et le soutien au pouvoir d'agir figurent également parmi les leviers promus par les stratégies successives en faveur des personnes concernées par l'autisme, les troubles dits « Dys », le trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité et le trouble dissociatif de l'identité, ainsi que de leurs familles. Les principes de pair-aidance et d'autodétermination ont ainsi été réaffirmés dans la stratégie nationale 2023-2027, laquelle cible l'accompagnement des adolescents et des adultes dans les phases majeures de leur vie, en s'appuyant sur la pair-aidance et le renforcement de leur autonomie. Selon le dernier bilan d'activité des GEM publié par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, 79 départements disposaient, en 2023, d'au moins un GEM spécialisé pour les personnes présentant un trouble du spectre de l'autisme, l'objectif étant qu'à terme, chaque département soit doté d'un tel dispositif. Par ailleurs, la Grande cause nationale 2025 consacrée à la santé mentale, reconduite pour l'année 2026, vise à engager une politique transsectorielle renforçant la citoyenneté des personnes concernées par un trouble psychique, cognitif ou du neurodéveloppement, et à conforter la place de l'entraide entre pairs et de l'expertise d'usage au sein de la politique de santé mentale. Enfin, dans un contexte de recours croissant à la pair-aidance dans les champs sanitaire, médico-social et social, la Haute Autorité de santé prévoit de publier, en 2026, des recommandations relatives à cette modalité d'intervention, afin de diffuser des repères généraux permettant de structurer et d'harmoniser les pratiques en la matière.