Questions

La question

M. Aurélien Saintoul interroge Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur les moyens mis en place par l'État et la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) pour intervenir lorsqu'une maison départementale des personnes handicapées (MDPH) connaît des dysfonctionnements récurrents. Le pays compte plusieurs millions de personnes en situation de handicap. Pour elles et leurs familles, les MDPH constituent l'interlocuteur et le point d'entrée privilégiés pour faire reconnaître leurs besoins et accéder à leurs droits : allocation aux adultes handicapés (AAH), aménagements liés à l'emploi, ou encore attribution d'un accompagnant d'élève en situation de handicap (AESH). Il est en principe établi que les demandes adressées aux MDPH doivent faire l'objet d'une décision dans un délai de quatre mois. Pourtant, le délai moyen de traitement de ces dossiers atteint 4,4 mois. Cette moyenne masque en outre de fortes disparités territoriales, certaines MDPH connaissant des délais très largement supérieurs. Le cas des Hauts-de-Seine illustre parfaitement ces dysfonctionnements. M. le député avait déjà alerté le Gouvernement, en novembre 2025, sur des délais d'instruction pouvant atteindre entre six et dix-huit mois et sur l'existence de plus de 18 000 dossiers en attente de traitement au début de cette même année. Le Gouvernement avait alors lui-même reconnu l'existence de délais particulièrement longs dans ce département ainsi que l'existence de fortes disparités entre les territoires. Ces retards ont pourtant des conséquences concrètes pour les personnes concernées : retard ou interruption dans le versement de prestations, difficultés d'accès à la scolarisation, à l'emploi ou à l'accompagnement médico-social, voire impossibilité de faire reconnaître certains droits dans des délais compatibles avec leur situation. Dans certains cas, les préjudices causés par ces retards perdurent bien après la clôture effective de l'examen du dossier. Si les MDPH sont organisées à l'échelle départementale, les droits qu'elles contribuent à mettre en œuvre sont définis au niveau national. De telles disparités territoriales dans l'accès aux droits constituent ainsi une rupture manifeste d'égalité entre les citoyens. La CNSA dispose déjà de dispositifs d'appui aux MDPH rencontrant des difficultés, notamment par un accompagnement méthodologique et par le financement temporaire de renforts destinés à résorber les stocks de dossiers. Toutefois, ces dispositifs reposent principalement sur un accompagnement des structures concernées et ne semblent pas prévoir de mécanisme systématique d'intervention lorsque certains seuils de dysfonctionnement sont durablement dépassés. Il lui demande donc quels mécanismes permettent aujourd'hui à l'État et à la CNSA d'intervenir lorsqu'une MDPH connaît des dysfonctionnements graves et persistants compromettant l'accès effectif aux droits des personnes en situation de handicap. Il lui demande également si le Gouvernement entend définir des critères objectifs, notamment en matière de délais de traitement, de stocks de dossiers ou de moyens humains, permettant de déclencher un plan d'appui et de redressement lorsqu'une MDPH n'est plus en mesure d'assurer ses missions dans des conditions satisfaisantes, afin de garantir une égalité effective d'accès aux droits sur l'ensemble du territoire.

La question

M. Aurélien Saintoul appelle l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur le bilan de la journée de solidarité instaurée après la canicule de 2003 et sur l'utilisation des ressources affectées à la protection des personnes vulnérables face aux épisodes climatiques extrêmes. La canicule de 2003 fut un traumatisme national qui démontra combien les insuffisances du système de prévention accroissaient la vulnérabilité d'une partie des concitoyens face aux épisodes climatiques extrêmes. En réponse, l'État a instauré une journée de solidarité reposant sur une journée de travail non rémunéré des salariés et sur une contribution des employeurs, afin de financer la prise en charge de la perte d'autonomie par l'intermédiaire de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Vingt ans plus tard, alors que la France vient de connaître une canicule particulièrement intense et précoce, les premières données disponibles attestent d'une surmortalité importante parmi les personnes vulnérables. Les établissements accueillant ces publics, tels que les hôpitaux et les Ehpad, demeurent insuffisamment préparés. Ce constat interroge l'efficacité des dispositifs mis en place depuis 2004. Les objectifs qui avaient présidé à leur création sont aujourd'hui loin d'être atteints. Les rapports successifs de la Cour des comptes ont régulièrement appelé à renforcer le pilotage et l'évaluation des politiques financées par la CNSA. Dans son rapport publié le 19 décembre 2025, elle constate notamment que la caisse finance « un empilement de dispositifs peu évalués et insuffisamment contrôlés » et appelle à disposer d'« une vision consolidée de ce que finance la CNSA ». La solidarité ne peut se réduire à un prélèvement sur le travail des salariés si elle ne se traduit pas concrètement par des moyens à la hauteur des risques climatiques prévisibles. M. le député s'interroge sur la pertinence de ce modèle. Il lui demande quel bilan le Gouvernement tire de plus de vingt années de financement de l'autonomie par la journée de solidarité, si une évaluation a été réalisée de la contribution effective de ces recettes à la prévention des conséquences sanitaires des épisodes caniculaires, en particulier s'agissant de l'adaptation des établissements médico-sociaux, du soutien à l'aide à domicile, du repérage des personnes vulnérables et du renforcement des dispositifs de prévention, et enfin, si le Gouvernement considère que les conséquences d'un dérèglement climatique devraient être financées en priorité par les revenus du capital, au moyen d'une journée de solidarité des actionnaires plutôt que par une contribution pesant sur les salariés.

La question

M. Aurélien Saintoul attire l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur la multiplication des cas d'intoxications graves liées à la consommation de produits présentés comme contenant du cannabidiol (CBD), mais en réalité altérés par des cannabinoïdes de synthèse. Le CBD, molécule extraite du chanvre et dépourvue d'effets psychotropes, est réputé pour ses propriétés relaxantes et son absence de dépendance. Conformément à la réglementation européenne, les produits commercialisés sous l'appellation « CBD » ne peuvent contenir plus de 0,3 % de tétrahydrocannabinol (THC), la substance psychoactive du cannabis. Pourtant, depuis 2024, les autorités sanitaires et les services douaniers constatent une augmentation préoccupante des intoxications liées à des produits présentés comme du CBD, mais en réalité trafiqués et contenant des cannabinoïdes de synthèse. Selon les données issues des centres antipoison et de toxicovigilance (CAP-TV) et des centres d'évaluation et d'information sur la pharmacodépendance-addictovigilance (CEIP-A), plusieurs centaines de cas d'intoxication ont été recensés en France depuis le début de l'année 2024. Ces produits, souvent importés ou fabriqués en laboratoire au sein même de l'Union européenne, contiennent des substances de synthèse qui imitent les effets du THC mais dont la puissance peut être cent fois supérieure à celle du cannabis naturel. Ces molécules, telles que l'EDMB-4N Pinaca récemment détectée par les laboratoires des douanes, provoquent des troubles graves : accélération du rythme cardiaque, oppression thoracique, hallucinations, agitation extrême, voire hospitalisation. La gravité du phénomène réside dans le fait que ces produits sont vendus librement sous l'étiquette « CBD », induisant en erreur des consommateurs persuadés d'acheter un produit légal, naturel et sans risque. Des analyses menées en 2023 ont par ailleurs révélé que près de 80 % des produits commercialisés sous cette appellation présentaient des écarts significatifs entre la composition réelle et celle indiquée sur l'étiquetage. Ce constat interroge l'efficacité du cadre réglementaire actuel et appelle un renforcement urgent des dispositifs de contrôle, de prévention et d'information. Les professionnels du secteur, regroupés au sein de l'Union des professionnels du CBD, alertent eux-mêmes sur la menace que représentent ces produits de synthèse pour la santé publique et pour la crédibilité de leur filière. Face à cette situation, il lui demande quelles mesures le Gouvernement entend prendre pour renforcer la prévention et la communication auprès du grand public et notamment des jeunes, sur les risques sanitaires liés à la consommation de produits trafiqués présentés comme du CBD. Est-ce que le Gouvernement envisage d'instaurer un dispositif de contrôle renforcé des produits à base de CBD, notamment par la généralisation d'analyses indépendantes, l'obligation d'un étiquetage transparent et la traçabilité complète des lots ? Quelles actions concrètes sont prévues pour assurer la sécurité des consommateurs et le soutien aux structures de toxicovigilance et de pharmacodépendance dans la détection rapide de nouvelles molécules ? Enfin, il souhaiterait savoir s'il partage l'analyse selon laquelle un cadre légal clair et encadré du cannabis bien-être et du THC pourrait contribuer à endiguer le marché parallèle des cannabinoïdes de synthèse, en garantissant une prévention efficace et une consommation mieux maîtrisée.

La question

M. Aurélien Saintoul interroge Mme la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles sur l'arrêt partiel de l'approvisionnement de quétiapine en France et sur son épuisement progressif dans les stocks de pharmacie depuis l'automne 2024. La quétiapine est un médicament psychotrope majeur de l'arsenal des antipsychotiques, utilisé notamment dans le traitement de divers troubles ou maladies psychiatriques. Elle est prescrite à faible dose comme un sédatif dans le traitement des troubles bipolaires, notamment en phase euphorique ou maniaque aiguë. Selon l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), plus de 2,8 millions de boîtes de quétiapine sont vendues en pharmacie chaque année, permettant ainsi de traiter environ 250 000 patients. L'interruption brutale de ce traitement risque d'entraîner chez les 250 000 patients des effets secondaires et surtout des rechutes potentiellement graves (phases de décompensation), la médicamentation étant, en psychiatrie, rarement interchangeable. Les mécanismes de solidarité européenne activés par l'ANSM et les importations cumulées permettent à ce jour de combler 8 % des besoins mensuels en quétiapine. Pharmaten International, un fabricant grec racheté en 2021 par la société de capital-investissement Partners Group, assurait 60 % de l'approvisionnement du marché français de la quétiapine en fournissant sept des douze laboratoires qui la commercialisait. Les raisons invoquées quant au ralentissement de la production de la molécule restent pour le moment floues, les autorités locales faisant état d'un défaut de qualité. Il reste néanmoins flagrant que l'absence de stocks (plus de la moitié des pharmacies disposent de moins d'un jour de stock de traitements-clés pour les personnes bipolaires ou en dépression) ainsi que la centralisation de la production des matières premières par certaines firmes pharmaceutiques qui privilégient les marchés les plus rentables nuisent à la souveraineté sanitaire de la France et mettent en danger les patients affectés et leur entourage. Alors que le précédent et l'actuel gouvernement expliquent faire de la santé mentale et notamment de celle des plus jeunes une priorité, comment a-t-il été possible de créer les conditions de la pénurie d'un médicament indispensable dans le traitement de nombreuses maladies psychiatriques ? En outre quelles solutions le Gouvernement compte-t-il apporter à cette situation ? Existe-t-il d'autres voies d'approvisionnement du médicament que le Gouvernement a prévu de développer et si oui dans quels délais ? Il souhaite obtenir des précisions à ce sujet.

La question

M. Aurélien Saintoul alerte M. le ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l'accès aux soins, sur la situation financière et administrative de l'Institut mutualiste Montsouris (IMM). Reconnu pour la modernité et l'excellence de ses multiples services de soins, cet établissement de santé privé d'intérêt collectif (ESPIC) souffre pourtant d'une situation financière particulièrement préoccupante. En effet, de par l'insuffisance de financement des soins spécialisés, l'IMM accumule désormais une dette de plus de 120 millions d'euros et se retrouve même en risque de cessation de paiement. Bien que l'activité ait augmenté de 13 % ces trois dernières années, le chiffre d'affaires n'a progressé que de 7 %, entraînant un déséquilibre entre les recettes et les dépenses. En tant qu'ESPIC, l'IMM ne bénéficie pas des subventions allouées aux hôpitaux publics, ce qui aggrave encore sa situation. Si aucune mesure n'est prise, l'établissement sera contraint de déposer le bilan prochainement, ce qui aurait pour conséquence de reporter une part importante de la patientèle vers l'hôpital public, déjà largement saturé. Aussi, il lui demande quelles mesures il compte mettre en œuvre pour éviter le dépôt de bilan de l'Institut mutualiste Montsouris, dont la fermeture aurait des conséquences désastreuses, mettant en péril à la fois les patients, privés de soins et le personnel soignant.

Réponse

Entre 2015 et aujourd'hui, l'Agence régionale de santé (ARS) Île-de-France a soutenu à hauteur de 16 M€ l'Institut mutualiste Montsouris (IMM) dont 12 M€ d'aides en trésorerie versées entre 2020 et 2023, malgré la mise en place des dispositifs nationaux de garantie de financement puis de sécurisation modulée à l'activité entre 2020 et 2024. L'établissement a, par ailleurs, bénéficié de crédits nationaux exceptionnels à hauteur de 2,2 M€ entre 2017 et 2023, et de crédits régionaux historiques à l'investissement à hauteur de 38,3 M€ entre 2005 et 2024. L'ARS Ile-de-France a également récemment soutenu un projet d'investissement structurant en 3 volets validé en septembre 2023 : - le 1er volet portait sur un projet handicap avec rénovation et la mise aux normes des locaux d'accueil de psychiatrie et d'hébergement en médecine, chirurgie et obstétrique ; - le 2ème sur l'adaptation et la mise aux normes du plateau technique (ambulatoire et procréation médicalement assistée) ; - le 3ème sur le développement de la prise en charge des pathologies chroniques. Le montant du projet s'élevait à 10 M€ et une aide a été confirmée par l'agence pour un montant de 3.5M€ soit 35% du coût total de l'opération. Alors que les aides à l'investissement de 3,5 M€ ont bien été déléguées à l'IMM entre 2021 et 2023, les projets ont été suspendus compte-tenu de la situation de trésorerie de l'établissement. À l'automne 2023, des réflexions sur une possible démarche de rapprochement entre l'IMM et le Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph (GHPSJ) ont été engagées et les orientations du projet d'adossement de l'IMM au GHPSJ ont été présentées à la direction générale de l'ARS Île-de-France en décembre 2023. Des points d'étape ont eu lieu jusqu'à l'automne 2024 en présence des représentants des structures et de la direction de l'agence. Il était alors envisagé une mise en œuvre progressive du projet de rapprochement à partir de 2025. L'ARS a depuis été informée, fin 2024, de la suspension des travaux initiés avec le GHPSJ et a demandé à l'IMM de lui présenter rapidement de nouvelles perspectives de transformation pour pouvoir l'accompagner dans sa démarche de redressement. La déclaration de cessation des paiements est intervenue le 17 janvier 2025 auprès du tribunal des activités économiques de Paris. Par jugement prononcé le 3 février 2025, le tribunal des activités économiques de Paris a ouvert une procédure de redressement judiciaire à l'égard de la mutualité fonction publique action santé social. Les mesures prévues par la procédure de redressement judiciaire permettront à l'institut de s'autofinancer durant la période d'observation de 6 mois (renouvelable deux fois). La période ouverte par ce redressement judiciaire doit permettre d'étudier les pistes alternatives de reprise, les candidats ayant jusqu'au 16 mai 2025 pour déposer une offre de reprise. Ces offres sont actuellement analysées par l'administrateur judiciaire, seul compétent pour proposer une solution de reprise dans le cadre de la procédure judiciaire en cours. Un suivi rapproché de l'IMM par l'ARS sera maintenu tout au long de la procédure de redressement judiciaire, pour l'accompagner dans le processus d'élaboration de garanties de maintien sur le territoire des activités essentielles à l'offre de soins francilienne. Tout est et sera ainsi mis en œuvre par les pouvoirs publics pour préserver la qualité de la prise en charge assurée par les soignants de cet établissement, dont l'excellence est reconnue.

La question

M. Aurélien Saintoul alerte Mme la ministre de la santé et de l'accès aux soins sur le vieillissement de la population médicale française. Dans un rapport publié le 18 septembre 2023, la Caisse autonome de retraite des médecins de France indiquait que 124 707 médecins cotisaient à cette caisse. Or la caisse de retraite indique que près d'un tiers d'entre eux a aujourd'hui plus de 60 ans et que plus de 55 % a plus de 50 ans. Alors que près de 30 % de la population vit dans un désert médical et que plus de 10 % des Français n'ont pas de médecin généraliste, cette situation inquiète quant à l'avenir de la santé en France. En effet, la moitié des généralistes indiquent être en situation de burn-out et les délais d'attente pour prendre un rendez-vous sont de l'ordre de plusieurs mois pour beaucoup de spécialités. La suppression du numerus clausus en 2019, nécessaire à l'augmentation des effectifs des jeunes générations, a été réalisée sans anticipation de l'augmentation des capacités d'accueil et de formation des facultés et hôpitaux universitaires. Dans ces conditions, il est aujourd'hui matériellement impossible de remplacer l'ensemble des départs à la retraite. M. le député souhaite donc savoir quelles actions Mme la ministre compte mettre en place pour permettre une couverture médicale sur tout le territoire français et s'assurer que chaque Français qui le nécessite puisse avoir un rendez-vous avec un professionnel dans des délais acceptables. Il demande également si des investissements massifs sont prévus par le Gouvernement pour augmenter les capacités de formation de jeunes médecins dans le pays.

Réponse

La suppression du numerus clausus a traduit une volonté forte et partagée d'agir sur la démographie médicale et l'offre de soins. Sous l'égide des ministères chargés de la santé et de l'enseignement supérieur, des efforts importants ont été conduits afin que les capacités de formation des universités soient augmentées. Depuis une dizaine d'années et encore plus particulièrement depuis 5 ans, le nombre d'étudiants admis en médecine, pharmacie, odontologie et maïeutique et en études paramédicales (infirmier et aide-soignant) a considérablement augmenté. Ainsi, pour les filières médicales, entre 2015 et 2021, la fin du numérus clausus (NC) remplacé par les objectifs nationaux pluriannuels (ONP) a conduit à ce que le nombre d'étudiants admis dans les 4 filières médicales passe d'environ 8 000 à 11 000 par an (+37 %) pour médecine et en odontologie, d'un peu plus de 1 200 à plus de 1 400 par an (+15 %). L'évolution de l'offre passe également par la diversification des terrains de stage. Afin d'anticiper l'augmentation du nombre d'étudiants de médecine de 2ème et 3ème cycle, le Gouvernement encourage et participe au développement de l'offre de stages en ambulatoire. En ce sens, le nombre de Praticiens agréés à la maîtrise de stage universitaire (PAMSU) susceptibles d'accueillir ces étudiants a été augmenté de 9,7% entre 2019 et 2021. Par instruction, le Gouvernement a fixé, aux universités et agences régionales de santé, l'objectif d'augmenter le nombre de PAMSU de 7,7% à l'échelle de chaque région d'ici 2024. Des assouplissements ont également été apportés à l'exercice mixte ville-hôpital permettant à des médecins libéraux, exerçant une partie de leur activité professionnelle à l'hôpital, d'accueillir des étudiants en stage. Du reste, le Gouvernement augmente chaque année le nombre de postes offerts aux contrats d'engagement de service public pour répondre aux besoins dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante. Par exemple, le nombre de signataires du contrat d'engagement de service public a augmenté de 148 à 3 307 entre 2011 et 2021. Ce dispositif a ainsi permis l'installation de médecins libéraux en zone caractérisée par une offre de soins insuffisante, répondant ainsi à certains besoins d'accès aux soins médicaux. Enfin, des travaux sont engagés pour travailler sur la complémentarité des compétences entre professionnels de santé (déploiement des structures d'exercice coordonné, développement des assistants médicaux, montée en charge des pratiques avancées) afin que le patient puisse bénéficier du bon soin au bon moment.

La question

M. Aurélien Saintoul interroge Mme la ministre de la santé et de l'accès aux soins sur le maintien de l'autorisation de mise sur le marché du médicament Lariam. Ce médicament fabriqué par le laboratoire Roche et commercialisé en France depuis 30 ans, est le principal traitement préventif du paludisme proposé en France pour les personnes se déplaçant dans des pays à risque. Ayant pour principe actif la méfloquine, de nombreuses témoignages documentent que la prise de ce médicament peut provoquer de graves effets secondaires sur les patients, entraînant notamment des troubles du rythme cardiaque, de la confusion mentale, des pertes de mémoire, des hallucinations, de la psychose et des idées noires pouvant conduire au suicide. Ces effets néfastes se sont fait connaître auprès du grand public lorsque le chanteur Stromae s'est dit victime de troubles neuropsychiatriques sévères suite à la prise de ce médicament. Une action de groupe pour faire interdire le Lariam avait alors été envisagée en 2017 par l'association nationale de défense des intérêts des victimes d'accidents des médicaments (AAAVAM), qui avait alors rassemblé plus d'une centaine de témoignages dénonçant de lourds effets secondaires, mais a été abandonné faute de moyens financiers. Six années plus tard, le Lariam reste autorisé sur le marché malgré une balance bénéfice-risque largement remise en cause. Si l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) surveille de très près ce médicament et si une meilleure information sur les effets secondaires est aujourd'hui délivrée aux patients comme aux professionnels de santé, il est permis de se questionner sur le bien-fondé du maintien d'un tel médicament sur le marché, sachant qu'une trentaine de pays l'ont déjà interdit et que l'armée française proscrit la délivrance de méfloquine à ses soldats partant sur les théâtres d'opérations extérieures. Aussi, il lui demande si elle compte solliciter un nouvel avis sur l'innocuité du Lariam auprès de l'ANSM et à quelles conditions elle estime justifié son maintien sur le marché.

Réponse

Préalablement à sa commercialisation en France, toute spécialité pharmaceutique doit faire l'objet d'une Autorisation de mise sur le marché (AMM) délivrée soit par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), soit par la Commission européenne en application de la procédure centralisée prévue par le règlement (CE) n° 726/2004 du 31 mars 2004. Quelle que soit la procédure suivie, la demande d'AMM est évaluée selon des exigences d'efficacité, de qualité et de sécurité harmonisées issues de la législation européenne, ayant comme objectif essentiel la sauvegarde de la santé publique. En particulier, l'AMM n'est délivrée que si la balance bénéfice/risque du médicament concerné est positive, c'est-à-dire s'il est démontré que la balance entre les effets thérapeutiques positifs du médicament au regard des risques pour la santé du patient ou la santé publique liés à sa qualité, à sa sécurité ou à son efficacité est favorable. Cette appréciation de la balance bénéfice/risque est effectuée au vu des éléments du dossier déposé par l'industriel auprès des autorités sanitaires, compte tenu des connaissances scientifiques disponibles tant sur le produit concerné que sur sa substance active ou encore sur la pathologie pour laquelle son indication est revendiquée. Par ailleurs, après avoir obtenu une AMM, le médicament fait l'objet d'une surveillance, dans le cadre du système national de pharmacovigilance dont l'ANSM assure la mise en œuvre, afin de déceler la survenue éventuelle d'effets indésirables, permettant à l'autorité sanitaire compétente et au titulaire de l'autorisation de prendre toutes les mesures nécessaires pour rendre son utilisation la plus sûre possible. Le processus de surveillance des médicaments est ainsi destiné à surveiller et à prévenir les risques d'effets indésirables, potentiels ou avérés, lorsque les médicaments sont commercialisés, en situation réelle d'utilisation. Dans ce contexte, la spécialité LARIAM 250 mg, comprimé sécable (méfloquine) fait l'objet d'une AMM depuis 1985 en France. Elle est indiquée, d'une part, dans la chimioprophylaxie du paludisme en zone d'incidence élevée de paludisme chimiorésistant et, d'autre part, dans le traitement des accès simples de paludisme, contracté en particulier en zone de résistance aux amino-4-quinoléïnes (chloroquine). Dans l'indication en prophylaxie, elle n'est remboursée qu'en Guyane française. En ce sens, la Haute autorité de santé (HAS) a émis un avis en février 2017 précisant que « le service médical rendu par LARIAM reste important dans le traitement prophylactique du paludisme des sujets assurés sociaux de Guyane non-résidents des zones impaludées et effectuant un séjour unique ou occasionnel inférieur à 3 mois en zone d'endémie palustre guyanaise ». La chimioprophylaxie par méfloquine tient en outre compte des recommandations sanitaires pour les voyageurs diffusées par Santé publique France et actualisées annuellement, détaillant les critères de choix d'un traitement préventif en fonction notamment de la durée du séjour et de la zone visitée. Le profil de tolérance de la méfloquine, lors de son utilisation en traitement prophylactique ou curatif, se caractérise notamment par la prédominance d'effets indésirables neuropsychiatriques décrits depuis de nombreuses années dans le Résumé des caractéristiques du produit (RCP) destiné aux professionnels de santé et dans la notice d'information destinée aux patients, annexés à l'AMM. Il présente l'avantage d'une prise hebdomadaire, susceptible de favoriser la compliance par rapport à d'autres chimioprophylaxies et peut être utilisé chez les femmes enceintes. Afin de réduire le risque de survenue de ces effets indésirables, la méfloquine ne doit pas être utilisée en traitement prophylactique chez des patients présentant ou ayant présenté tout trouble neuropsychiatrique ou un antécédent de convulsions. En raison de ses effets indésirables qui peuvent être graves, la spécialité LARIAM fait l'objet d'une surveillance particulière par l'ANSM et d'après les recommandations sanitaires aux voyageurs émises par le Haut conseil de la santé publique (HCSP) en 2023, ce médicament ne doit être envisagé qu'en dernière intention dans la chimioprophylaxie du paludisme, si le bénéfice pour le patient est jugé supérieur au risque par le médecin prescripteur. Lors de la prescription, les patients doivent être informés des effets indésirables possibles liés à la prise du médicament et de la nécessité d'arrêter immédiatement le traitement et de consulter un médecin afin que la spécialité LARIAM soit remplacée par un traitement de chimioprophylaxie alternatif en cas de survenue d'effets indésirables de types neuropsychiatriques ou de modification de l'état mental au cours du traitement. En outre, il existe des mesures de réduction des risques liés à l'utilisation de la méfloquine, comportant une brochure d'information à destination des professionnels de santé et une carte de surveillance pour le patient, incluse dans chaque boite du médicament. Ces documents, disponibles sur le site internet de l'ANSM, informent leurs destinataires des risques d'effets indésirables neuropsychiatriques potentiellement associés au traitement prophylactique du paludisme avec la méfloquine. Enfin, encore récemment, en septembre 2023, lors de la procédure d'évaluation au niveau européen du rapport périodique actualisé de sécurité de la méfloquine, le Comité pour l'évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee ou PRAC) de l'Agence européenne des médicaments (EMA) a considéré que la balance bénéfice/risque de cette substance demeure positive. Aussi, si la chimioprophylaxie par méfloquine est à ce jour largement moins utilisée en France que l'association atovaquone/proguanil et que la doxycycline, conformément, d'une part, aux recommandations d'utilisation rappelées régulièrement par l'ANSM et, d'autre part, aux recommandations précitées du HCSP, elle garde néanmoins une place dans l'arsenal thérapeutique en cas d'impossibilité d'utiliser les autres spécialités. Enfin, elle n'a fait l'objet, dans les Etats membres de l'Union européenne ou dans les pays tiers où elle est autorisée, d'aucun retrait de son AMM pour des raisons de sécurité.

La question

M. Aurélien Saintoul interroge M. le ministre des solidarités, de l'autonomie et de l'égalité entre les femmes et les hommes sur les calculs d'impact réalisés par le ministère pour les personnes concernées par la modification du plafond annuel de la sécurité sociale (PASS). Récemment, deux décrets ont modifié les règles de calcul du cumul d'une pension avec un revenu d'activité. En effet, les décrets n° 2022-257 et n° 2023-684 disposent que les personnes actives et en invalidité, dont les revenus d'activité dépassent 150 % du PASS ne bénéficient plus de leur pension d'invalidité. Sur les près de 800 000 personnes qui touchent une pension d'invalidité aujourd'hui en France, le ministère estime que ce décret profitera à environ 60 000 d'entre elles et lèsera 7 812 autres. Or aucune source ni aucune méthode de calcul n'a été présentée pour étayer ces chiffres, qui, de plus, n'apportent aucune précision sur les montants moyens par personne et par mois perçus ou retranchés par ces réformes selon le cas de figure. Ces calculs sont d'ailleurs contestés par différentes organisations syndicales et associations de personnes invalides, notamment « Les oubliés de la réforme 2022-257 » qui évoquent, quant à eux, 32 000 bénéficiaires des décrets pour 30 000 personnes lésées, à hauteur d'environ 1 000 euros par mois en moyenne. Outre ces éléments, le changement de la période d'examen des ressources pour l'attribution de la pension introduit par le décret n° 2022-257 est perçu comme défavorable aux pensionnés par le Conseil national consultatif des personnes handicapées. En effet celle-ci était auparavant trimestrielle avec la possibilité de dépasser le salaire de comparaison une fois, du fait de prime par exemple, sans que cela n'impacte le montant de la pension. Désormais, les revenus étant considérés sur 12 mois glissant, le montant de la pension sera revu à la baisse par le versement d'éventuelles ressources exceptionnelles telles que des primes. Pire encore, un travailleur licencié ayant touché une indemnité de licenciement verra cette somme comptabilisée dans le calcul de sa pension qui en sera diminuée alors même qu'il entre dans une période précaire. Aussi, M. le député souhaite savoir comment ont été estimés les chiffres avancés par le ministère concernant le nombre de personnes qui tireront bénéfices des décrets n° 2022-257 et n° 2023-684 et si le Gouvernement compte rendre public les calculs qui ont permis d'aboutir à ce résultat. Il lui demande également s'il compte mettre en place un dispositif afin que le changement de la période de déclarations des revenus ne puisse pas conduire à une précarisation plus importante de personnes vulnérables.

La question

M. Aurélien Saintoul interroge M. le ministre des solidarités, de l'autonomie et de l'égalité entre les femmes et les hommes sur les établissements ou services d'aide par le travail (ESAT). Selon le Collectif lutte et handicaps pour l'égalité et l'émancipation (CLHEE), dans le pays, 1 400 ESAT regroupent plus de 130 000 ouvrières et ouvriers. Ces ouvriers ont le statut de travailleurs handicapés et les ESAT sont censés les aider à s'insérer durablement et correctement dans le monde professionnel. Ces travailleurs ne relèvent pas du code du travail, mais du code de l'action sociale et des familles, parce qu'ils sont considérés comme des usagers des établissements avec lesquels ils ont signé un contrat. Par conséquent, ils n'ont pas de contrat de travail, sont dans l'impossibilité de saisir les prud'hommes, de recourir à l'inspection du travail et ne bénéficient ni du droit de grève, ni de droits syndicaux, ni de mutuelles d'entreprise, ni de conventions collectives. Pourtant, la rémunération moyenne des personnes travaillant en ESAT est de seulement 715 euros net mensuels pour 35 heures de travail par semaine, ce qui ne permet pas de cotiser pour une bonne retraite. Or la France a ratifié la convention internationale des droits de personnes handicapées. Son article 27 précise que les personnes handicapées ont le droit de « travailler sur la base de l'égalité avec les autres [ce qui inclut] un travail librement choisi ou accepté sur un marché du travail et un environnement de travail ouverts, inclusifs et accessibles à tous ». En 2022, le Comité des droits des personnes handicapées de l'ONU (CRPD) a rendu une critique détaillée du modèle des ESAT et appelait le Gouvernement à en finir au plus vite. Le CRPD ajoutait que « les environnements de travail ségrégués sont incompatibles avec [le] droit » inscrit à l'article 27. Il souhaite donc savoir quelles suites le Gouvernement entend donner aux observations de l'ONU concernant les droits des personnes travaillant dans les ESAT.

Réponse

Autorisés et tarifés par les agences régionales de santé et soutenus par l'Etat via des aides au poste pour compenser le coût des rémunérations et des cotisations afférentes pour les travailleurs, les Etablissements et services d'aide par le travail (ESAT) sont tout à la fois des structures d'accompagnement médico-sociales et de mise au travail, dont la vocation première est de contribuer à l'inclusion et à l'autonomie des personnes accueillies, suite à une décision d'orientation vers le milieu protégé. Ces personnes ont une capacité de travail réelle, mais réduite, et nécessitent un ou plusieurs soutiens médicaux, éducatifs, sociaux et psychologiques. A l'échelle du pays, c'est aujourd'hui environ 1 500 ESAT qui accompagnent près de 120 000 travailleurs, qui dans leur immense majorité, seraient profondément et durablement éloignés de l'emploi en l'absence de telles structures de travail protégé, ce qui se traduirait, « au dire même des personnes en situation de handicap rencontrées, par une insupportable claustration dans le domicile familial ou dans un foyer », comme le relève fort justement le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'Inspection générale des finances (IGF) de 2019. Les deux inspections générales soulignent que « les verbatim des travailleurs handicapés rencontrés qui sont retranscrits dans le rapport sont éloquents à ce titre et permettent de comprendre l'importance du rôle que joue l'ESAT pour eux et la contribution qu'il apporte pour faciliter leur inclusion dans la société ». Par ailleurs, la mission IGAS-IGF s'est prononcée pour le maintien du statut des travailleurs d'ESAT, s'alignant ainsi sur la position du Défenseur des droits (décision n° 2019-160) aux termes de laquelle, notamment, la requalification du contrat en contrat de travail n'est souhaitable ni pour les ESAT ni pour leurs travailleurs, car cela transformerait la relation particulière entre la personne handicapée accueillie et l'encadrant, qui est aujourd'hui basée sur un soutien et un accompagnement médico-social qui contribuent à l'exercice des activités à caractère professionnel confiées au travailleur. En revanche, l'objectif des pouvoirs publics depuis de nombreuses années, rappelé avec force lors de la dernière conférence nationale du handicap du 26 avril 2023, est d'éviter toute assignation en milieu protégé en offrant de nouvelles opportunités de parcours professionnels aux travailleurs handicapés qui y sont accueillis. Cet objectif de soutien à la diversification de leur parcours, qui est essentiel pour les travailleurs qui en expriment le souhait, s'accompagne d'une convergence progressive de leurs droits individuels et collectifs en ESAT vers ceux reconnus aux salariés. Ainsi, parallèlement à la décision en 2013 des pouvoirs publics de geler la création de places supplémentaires en ESAT, suivant un moratoire qui continue de s'appliquer hors Outre-mer, la mission d'accompagnement des travailleurs d'ESAT vers des parcours professionnels moins linéaires s'est considérablement renforcée ces dernières années avec, notamment, le développement des formations destinées à favoriser leur montée en compétences et leur employabilité, mais aussi des mises à disposition auprès d'utilisateurs privés ou publics, permettant à ces travailleurs d'exercer une activité professionnelle aux côtés des salariés de l'utilisateur. Par ailleurs, mis en œuvre depuis l'année 2022, le plan de transformation des ESAT impulsé par le Gouvernement et coconstruit avec l'ensemble du secteur en 2021, y compris des travailleurs accompagnés en ESAT, comporte plusieurs mesures visant à diversifier et sécuriser les parcours professionnels des travailleurs en ESAT. Pris en application de l'article 136 de la loi du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et la simplification de la vie publique locale, le décret du 13 décembre 2022 relatif au parcours professionnel et aux droits des travailleurs handicapés admis en ESAT, prévoit que la décision par laquelle la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) oriente vers un ESAT permet, pendant toute sa durée de validité, au travailleur concerné d'exercer depuis le 1er janvier 2023, simultanément et à temps partiel, une activité au sein de l'ESAT et une activité professionnelle en milieu ordinaire de travail. En outre, depuis le décret du 13 décembre 2022, le travailleur handicapé qui « sort » définitivement de son ESAT pour rejoindre le milieu ordinaire de travail bénéficie obligatoirement, sans nouvelle décision de la CDAPH, d'un parcours renforcé en emploi qui permet à la fois de faciliter des évolutions professionnelles et de statut, tout en sécurisant les changements de trajectoires professionnelles en s'appuyant sur une convention d'appui qui doit obligatoirement être conclue entre l'ESAT et l'employeur et sur un droit à réintégration ou au « retour » en milieu protégé qui vaut pendant toute la durée de validité de la décision de la CDAPH l'orientant en ESAT ou de la convention d'appui, si le terme de la convention est postérieur. S'agissant des droits des travailleurs accompagnés en ESAT, les travaux préparatoires au plan ESAT avaient souligné l'importance de les renforcer et de les faire converger vers ceux reconnus aux salariés. C'est chose faite, d'une part avec le même décret du 13 décembre 2022 (droit aux congés exceptionnels, majoration de la rémunération du travail le dimanche, élection d'un délégué des travailleurs, etc.), d'autre part avec la loi du 18 décembre 2023 pour le plein emploi. Cette dernière prévoit en effet : - l'inscription des « droits collectifs fondamentaux » dans le code de l'action sociale et des familles : le droit syndical et le droit de grève, le droit d'alerte et de retrait ainsi que le droit d'expression directe et collective ; - le renforcement de l'association aux travaux du comité social et économique de l'ESAT de représentants de l'instance mixte usagers-salariés spécifique aux ESAT ; - la prise en charge des frais de transports domicile-travail ; - l'extension du bénéfice des titres-restaurant et des chèques-vacances ; - le bénéfice d'une complémentaire santé pour ces travailleurs. Ainsi, tout un ensemble de textes permet aux travailleurs handicapés accompagnés en ESAT de bénéficier de l'essentiel des droits individuels et collectifs des salariés et d'être ainsi « assimilés salariés » tout en restant usagers d'une structure médico-sociale et titulaires d'un contrat qui n'a pas la nature d'un contrat de travail et qui ne les place pas sous la subordination juridique de l'ESAT et leur permet d'être protégés contre le licenciement. La loi pour le plein emploi prévoit, par ailleurs, l'accompagnement par le service public de l'emploi de l'ensemble des personnes en situation de handicap. Une convention-cadre nationale pluriannuelle de partenariat entre le SPE (futur Réseau pour l'emploi) et les organisations représentatives des ESAT signée le 19 novembre 2024, qui doit être déclinée dans l'ensemble des territoires, va permettre de renforcer leurs actions conjointes et la mission d'accompagnement des ESAT de trajectoires professionnelles diversifiées pour leurs travailleurs dont le projet est d'aller vers le milieu ordinaire de travail.