Questions

La question

M. Charles de Courson attire l'attention de M. le ministre du travail et des solidarités sur l'application de la protection universelle maladie (PUMA), entrée en vigueur le 1er janvier 2016, au sein de certains régimes spéciaux de sécurité sociale. La mise en place de la PUMA a conduit à la suppression du statut d'ayant droit majeur dans les régimes de sécurité sociale relevant du droit commun, les personnes majeures étant désormais assurées à titre personnel. Un dispositif transitoire a toutefois permis aux ayants droit majeurs reconnus comme tels avant le 1er janvier 2016 de conserver ce statut jusqu'au 31 décembre 2019. Depuis le 1er janvier 2020, les organismes relevant de ces dispositions ne devraient donc plus compter d'ayants droit majeurs au titre de l'article L. 160-2 du code de la sécurité sociale. Or il apparaît que certains régimes spéciaux, notamment ceux de la SNCF et des industries électriques et gazières, continuent de couvrir un nombre significatif d'ayants droit majeurs, les enfants pouvant, dans certains cas, conserver ce statut jusqu'à l'âge de 24 ans. Par ailleurs, il ne semble pas qu'un texte réglementaire soit venu adapter explicitement les dispositions applicables à ces régimes spéciaux afin d'y intégrer les règles issues de la PUMA, notamment la suppression du statut d'ayant droit majeur. Dans ce contexte, il lui demande si les dispositions relatives à la protection universelle maladie s'appliquent pleinement aux régimes spéciaux de sécurité sociale et, le cas échéant, quelles sont les bases juridiques permettant le maintien d'ayants droit majeurs au sein de ces régimes, ainsi que les intentions du Gouvernement en matière de mise en conformité.

Réponse

La Protection universelle maladie (PUMa) a été instaurée par l'article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016. Cette réforme majeure est entrée en vigueur le 1er janvier 2016. Elle a notamment entraîné la disparition de la notion d'« ayant droit majeur », dès lors que toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière est désormais affiliée à titre personnel à la Sécurité sociale. Ainsi, la notion d'ayant droit majeur pour l'assurance maladie de base a été supprimée à compter du 1er janvier 2016. Ce principe est consacré aux articles L. 111-1 et L. 160-1 du code de la Sécurité sociale, tandis que des dérogations sont prévues aux articles L. 160-2, L. 160-3 et L. 160-4 du même code. En premier lieu, la Caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) est l'organisme de Sécurité sociale chargé de gérer le régime spécial d'assurance maladie et maternité des Industries électriques et gazières (IEG). Elle couvre les agents relevant du statut national des IEG, qu'ils soient en activité ou en inactivité, ainsi que leurs ayants droit. Ce régime comprend deux niveaux de couverture indissociables et obligatoires : une part de base (couverture du régime de base) et une part complémentaire (remboursements supplémentaires). Pour bénéficier de la part complémentaire gérée par la CAMIEG, il est nécessaire d'être affilié à un régime de base de sécurité sociale, soit celui de la CAMIEG, soit celui d'un autre régime obligatoire. Dans ce dernier cas, les assurés sont qualifiés de « bénéficiaires de la part complémentaire seule » ou de « RC seul ». La CAMIEG applique bien les règles issues de la PUMa pour l'affiliation à la part de base : l'article D. 160-14 du code de la Sécurité sociale, modifié à la suite de la réforme de la PUMa, autorise en effet le maintien du rattachement des enfants étudiants ou sans activité jusqu'à 24 ans pour la part de base. Mais l'accès à la part complémentaire demeure régi par des dispositions spécifiques à ce régime. Celles-ci permettent l'affiliation en tant qu'ayant droit, sous réserve de conditions de ressources et de critères définis par l'arrêté du 30 mars 2007 relatif au régime spécial des IEG, pris en application de l'article 23 du statut national annexé au décret n° 46-1541 du 22 juin 1946. Sous conditions de ressources, ils peuvent également continuer à bénéficier de la part complémentaire assurée par la CAMIEG jusqu'à 26 ans. En second lieu, s'agissant du régime spécial de la SNCF, celui-ci applique entièrement les dispositions de la PUMa. Le maintien de la prise en charge des frais de santé par le régime des parents pour certains enfants majeurs découle des règles de droit commun déterminant l'organisme compétent, telles que prévues par le même article D. 160-14 du code de la Sécurité sociale. En particulier, le 5° de cet article prévoit que les frais de santé des enfants majeurs de moins de 24 ans n'ayant jamais exercé d'activité professionnelle restent pris en charge par le régime auquel ils étaient précédemment rattachés. Ainsi, lorsqu'un parent relève du régime spécial SNCF, son enfant majeur sans activité professionnelle peut continuer à bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé par ce régime jusqu'à 24 ans. Enfin, une disposition spécifique et transitoire existait pour le régime SNCF, introduite par le décret n° 2018-1258 du 27 décembre 2018 relatif à la simplification de la gestion des droits en matière de santé. Elle concernait les enfants majeurs âgés de plus de 24 ans au 1er septembre 2018 poursuivant des études supérieures : ceux-ci pouvaient rester affiliés au régime spécial SNCF jusqu'à 28 ans, conformément à l'article 1er-2 du règlement de prévoyance (annexé au décret n° 2010-1362). Cette disposition ne s'applique désormais plus.

La question

M. Charles de Courson interroge Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur la loi n° 2025-138 du 17 février 2025 concernant les maladies graves comme la sclérose latérale amyotrophique aussi appelée maladie de Charcot. Ce dernier souhaite attirer l'attention de la ministre sur l'absence de décret d'application sur la loi du 17 février visant à améliorer la prise en charge et l'accompagnement des personnes atteintes d'une maladie rare et incurable. Cette loi, qui a été promulguée par le Président de la République le 17 février 2025, n'a toujours pas de décret d'application. Cette situation provoque une perte de confiance chez les citoyens sur cette loi qui avait suscité un large espoir parmi ces personnes atteintes d'une maladie grave ainsi que leurs proches. Cette absence de décret d'application empêche son exécution complète et met de nombreuses familles dans une situation insupportable. Cette situation de retard d'application remet en cause l'engagement du Gouvernement et laisse penser que cette loi n'est pas l'une des priorités gouvernementales actuelles. Ce retard provoque également une baisse d'espoir pour les personnes atteintes de cette maladie ainsi que pour leurs proches, familles, amis qui ont des conséquences lourdes comme de supporter les coûts importants liés à l'adaptation de leur domicile et à la prise en charge quotidienne de la maladie mais aussi les associations qui luttent contre ces pathologies. Il aimerait être informé des raisons du retard du décret d'application et il lui demande en outre la date précise de publication du dit décret d'application de la loi du 17 février 2025 afin que cette loi puisse enfin être mise en œuvre.

Réponse

La loi n° 2025-138 du 17 février 2025 pour améliorer la prise en charge de la sclérose latérale amyotrophique et d'autres maladies évolutives graves concerne les demandes de compensation des "personnes atteintes de pathologies d'évolution rapide et causant des handicaps sévères et irréversibles dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et des personnes handicapées". Cette loi prévoit notamment : - l'identification par la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) des demandes de compensation des personnes atteintes de pathologie d'évolution rapide et causant des handicaps sévères et irréversibles dès leur dépôt. La MDPH organise le traitement de ces demandes en partenariat avec les Centres de référence pour une maladie rare (CRMR). - une procédure dérogatoire devant la MDPH qui s'appliquerait lorsque les besoins de compensation et d'accompagnement résultent des conséquences d'une de ces pathologies : à la demande de la personne concernée, un membre de l'équipe pluridisciplinaire d'évaluation proposerait à la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) les adaptations du plan personnalisé de compensation nécessaires au regard de l'évaluation d'un CRMR ou déterminées par une prescription médicale ou de la prescription d'un ergothérapeute présentée par le demandeur. En outre, la CDAPH devrait se prononcer de manière prioritaire sur ces attributions et adaptations, dès la première réunion suivant la réception de la demande. - une dérogation à la limite d'âge de la Prestation de compensation du handicap (PCH) pour les personnes atteintes par les maladies listées dans l'arrêté précité. Dans l'attente de la publication de cet arrêté, les dispositions de la loi afférentes, en particulier la procédure dérogatoire devant la MDPH et la dérogation à la barrière d'âge PCH, ne sont pas applicables. La liste des pathologies qui seront listées est en cours d'élaboration par la direction générale de la cohésion sociale en collaboration avec des professionnels spécialistes du secteur, dont les CRMR. Elle devra faire l'objet d'un avis de la haute autorité de santé préalablement à la publication de l'arrêté complet. Dans l'attente, il a été décidé de lancer la publication d'un premier arrêté, qui listera la seule sclérose latérale amyotrophique, dont la présence sur la liste ne fait aucun doute étant donné qu'elle figure dans le titre même de la loi : les consultations sont en cours sur ce texte qui devrait être publié au premier trimestre 2026. Enfin, il a été rappelé aux MDPH, par l'intermédiaire de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, que l'identification et le traitement prioritaire des dossiers de personnes atteintes de maladies évolutives graves (dont la maladie de Charcot) était possible sans attendre la publication de l'arrêté, notamment via la procédure d'urgence actuelle qui continue à s'appliquer pour les situations qui le requièrent. De même, les partenariats éventuellement déjà mis en œuvre dans certains territoires entre la MDPH et des CRMR ou autres services spécialisés se poursuivent.

La question

M. Charles de Courson attire l'attention de Mme la ministre déléguée auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargée de l'autonomie et du handicap, sur la situation alarmante des établissements et services pour personnes âgées, confrontés à une dégradation continue de leur situation financière et de leurs ressources humaines, comme le révèle le dernier baromètre RH et finances de la FNADEPA, la Fédération nationale des associations de directeurs d'établissements et services pour personnes âgées. Selon cette enquête, menée auprès des 1 600 adhérents de la FNADEPA, 70,5 % des établissements et services à domicile souffrent d'une pénurie de personnel, une situation qui s'est aggravée par rapport à 2024 (58 %) et qui touche particulièrement les services autonomie à domicile (85 %). Cette pénurie chronique conduit une structure sur deux à recourir régulièrement à l'intérim, ce qui fragilise la qualité de l'accompagnement des personnes âgées. Sur le plan financier, la situation demeure tout aussi préoccupante : un établissement sur deux a terminé l'année 2024 en déficit, avec une situation plus critique dans le secteur privé (57 % de structures déficitaires) que dans le secteur associatif et commercial (49 %). Pour pallier ces difficultés, 69,5 % des structures ont puisé dans leurs réserves, qui s'épuisent d'année en année. Par ailleurs, la mise en œuvre de la réforme des services autonomie à domicile génère des difficultés pour 87,5 % des services à domicile et 60 % des Ssiad, accentuant les tensions dans le secteur. Le Gouvernement a récemment annoncé la présentation d'un plan Grand âge. Si les orientations annoncées vont dans le bon sens, elles restent toutefois très générales et ne répondent pas à l'urgence économique et sociale que traverse le secteur. Aussi, il lui demande quelles mesures concrètes seront inscrites dans le plan Grand âge annoncé pour l'automne, pour permettre une réponse structurelle et pérenne aux difficultés que connaît le secteur du grand âge et en particulier des Ehpad et des établissements et services pour personnes âgées, tant sur le plan des ressources humaines que du financement des établissements.

Réponse

L'attractivité des métiers des secteurs sanitaire, social et médico-social constitue une priorité inscrite au cœur de la feuille de route gouvernementale. Les professionnels du secteur ont bénéficié de revalorisations salariales à hauteur de 4 milliards d'euros prises en charge par L'Etat en partenariat avec les conseils départementaux et les financeurs de la branche. Cette mesure a bénéficié à près de 700 000 salariés, dont environ 500 000 dans le cadre des dispositifs issus du Ségur de la santé et de la mission Laforcade, avec une revalorisation mensuelle nette de 183 euros. À la suite de la conférence des métiers sociaux du 18 février 2022, ces revalorisations ont été étendues à 200 000 professionnels de la filière socio-éducative. Ces mesures successives ont contribué à renforcer l'attractivité du secteur. L'accord du 4 juin 2024 est venu poursuivre cette dynamique en étendant le bénéfice du Ségur à l'ensemble des personnels de la branche associative sanitaire, sociale et médicosociale. Par ailleurs, le Gouvernement est pleinement mobilisé pour répondre aux difficultés financières rencontrées par les Etablissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et a demandé la mise en place, dès la rentrée 2023, dans chaque département, d'une commission dédiée au suivi et à l'examen de la situation financière des structures médico-sociales en difficulté. Un premier fonds de soutien de 100 millions d'euros a été alloué en 2023 et a été octroyé à 410 EHPAD, 183 Services d'aide et de soins à domicile (SAAD) et 30 Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) / Services polyvalents d'aide et des soins à domicile (SPASAD). 100 millions d'euros ont été délégués en 2024. En 2025, la loi de financement de la sécurité sociale intègre une enveloppe de 300 millions d'euros pour soutenir les EHPAD en difficulté. Près de 10% des EHPAD ont bénéficié de ce fonds de soutien en 2025. Une réforme structurante a été adoptée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 (article 79) et est précisée par l'article 21 du PLFSS pour 2025 ; cette mesure instaure dans les 23 départements volontaires une expérimentation, à compter du 1er juillet 2025, de la fusion des sections « Soins » et « Dépendance » des EHPAD au profit d'un nouveau forfait global unique, relatif aux soins et à l'entretien de l'autonomie. Tous les acteurs du secteur appellent de leurs vœux une simplification du régime actuel de financement. L'ambition du Gouvernement est que la fusion des sections « Soins » et « Dépendance » soit généralisée en 2027 à l'ensemble des EHPAD, afin d'améliorer globalement la prise en charge des résidents, dont les parties soin et autonomie sont aujourd'hui largement interdépendantes. Les EHPAD habilités à l'aide sociale à l'hébergement ont aussi la possibilité, depuis janvier 2025, de différencier plus facilement les tarifs « hébergement » opposables aux bénéficiaires de l'aide sociale à l'hébergement et ceux appliqués aux non bénéficiaires de cette aide. Cela concerne environ 75 % des EHPAD privés à but non lucratif, qui pourront accroître leurs ressources en appliquant des tarifs plus élevés aux résidents en mesure de s'en acquitter. Dans le cadre de la campagne budgétaire 2025, un effort financier pérenne est consacré aux EHPAD. Il se traduit notamment par une augmentation de 2,35 % de la valeur de point de la section Soins des EHPAD. Cette évolution s'applique aux EHPAD en tarif partiel comme en tarif global. Concernant la compensation de l'augmentation des cotisations vieillesse des employeurs des agents affiliés à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), 94 M€ sont délégués aux agences régionales de santé afin de compenser forfaitairement la hausse des cotisations CNRACL pour la section soin des établissements médico-sociaux publics (relevant des fonctions publiques hospitalière et territoriale). Enfin, sur le champ des services autonomie à domicile, la mise en place d'une dotation de coordination vise à faciliter la mise en oeuvre de la réforme et le rapprochement des services. Depuis 2022, plus de 32 millions d'euros ont été versés dans le cadre de cette dotation. Une taskforce a également été mise en place pour accompagner au mieux les territoires dans la mise en oeuvre de la réforme des services autonomie à domicile qui représente une avancée majeure au service de nos concitoyens avec un guichet unique pour l'aide et le soin.

Réponse

SERVICES D'URGENCES HOSPITALIERS Mme la présidente . La parole est à M. Charles de Courson. M. Charles de Courson . Ma question s'adresse à Mme la ministre de la santé. En application du décret du 25 février 2021 relatif à la réforme du financement des structures des urgences, était prévue dans chaque agence régionale de santé la création d’un comité régional consultatif d'allocation des ressources relatif aux activités d'urgence. Chacun d’entre eux est notamment chargé d’examiner la situation des services d’urgences de chaque hôpital et de se prononcer sur leur maintien en l’état ou leur transformation en antenne médicale d’urgence ou en antenne Smur, sur la base de critères de fréquentation et de disponibilité médicale. Je souhaite vous interpeller, à partir de l’exemple de l’hôpital de Vitry-le-François que vous connaissez, étant vous-même Marnaise. En effet, ce centre hospitalier est menacé de voir son service d'urgences transformé en AMU, ce qui signifierait sa fermeture la nuit. Cette décision aurait pour conséquence d’accentuer la concentration de l’activité vers les centres hospitaliers régionaux universitaires, au détriment surtout des hôpitaux concernés des petites et moyennes villes et des zones rurales, ce qui entraînerait une perte de chance de survie pour tous nos concitoyens victimes d’AVC, de crise cardiaque ou d’accident grave. Aussi, envisagez-vous de donner des instructions aux ARS pour maintenir les services d’accueil des urgences vingt-quatre heures sur vingt-quatre afin que l’ensemble des habitants des zones rurales et des petites villes continuent à avoir accès aux soins et que l’égalité de nos concitoyens devant l’accès aux soins soit maintenue ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LIOT et sur plusieurs bancs du groupe HOR.) Mme la présidente . La parole est à M. le ministre chargé de la santé et de l’accès aux soins. M. Yannick Neuder, ministre chargé de la santé et de l’accès aux soins . En m'interrogeant sur une possible réorganisation de l'hôpital de Vitry-le-François, vous posez la question de la juste répartition des moyens médicaux et paramédicaux sur le territoire. Le premier ministre, qui s'est exprimé ce matin à ce sujet, souhaite que nous formulions des propositions assez rapidement, d'ici à la fin du mois. Je tiens à vous indiquer qu'aucune décision n'a été prise concernant les urgences de Vitry-le-François. J'ai d'ailleurs été en contact encore récemment avec la directrice générale de l'agence régionale de santé. Je salue l'initiative que vous avez évoquée. Ce comité, qui réunit des experts, professionnels de santé, consultera naturellement les élus locaux et les parlementaires. Nous avons bien compris votre préoccupation. Nous manquons de professionnels de santé, c'est pourquoi il faut former davantage de médecins ou d'infirmières – et les former mieux – afin que les hôpitaux, dans nos territoires, disposent de plus de moyens. Cette action doit cependant s'accompagner d'une juste réflexion pour que ces moyens soient employés de la meilleure façon possible. Vous avez cité les exemples de l'accident vasculaire cérébral et de la crise cardiaque. Or ce qui conditionne la qualité de la prise en charge dans ces situations, c'est la possibilité pour le patient d'accéder rapidement à un plateau technique, situé à proximité. On pourra alors enlever le caillot, dans le cas de l'AVC, ou déboucher l'artère coronaire dans celui de la crise cardiaque. Il faut faire attention car une prise en charge assurée en nuit profonde peut entraîner une augmentation du délai et une perte de chance, c'est pourquoi, avant de prendre une décision, il faut réfléchir avec diplomatie et posément, avec l'ensemble des acteurs. Je ne doute pas que la Marnaise Catherine Vautrin suivra, comme moi, ce dossier avec une grande attention. Mme la présidente . La parole est à M. Charles de Courson. M. Charles de Courson . Je vous remercie pour votre réponse. Cependant, je vous avais demandé si vous comptiez donner des instructions précises pour éviter que les décisions soient prises par le CCARU et par les responsables de l'ARS – ce qui correspond à la position officielle du gouvernement. (Applaudissements sur les bancs du groupe LIOT.) M. Ugo Bernalicis . Alors, monsieur le ministre ?

La question

M. Charles de Courson attire l'attention de Mme la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles sur la situation des perfusionnistes en chirurgie cardiaque en France. En chirurgie cardiaque, les perfusionnistes, experts en circulation extracorporelle (CEC), jouent un rôle crucial dans la gestion de la machine « cœur-poumon » et l'ajustement constant des paramètres vitaux des patients durant l'intervention. Cette mission exige une expertise technique pointue et une vigilance constante, car elle est directement liée à la prévention de complications postopératoires. Pourtant, malgré l'importance de cette fonction, le statut des perfusionnistes demeure insuffisamment encadré et leur formation n'est toujours pas rendue obligatoire. Actuellement, les perfusionnistes acquièrent leurs compétences principalement par une transmission informelle des savoir-faire, d'un centre à l'autre, sans formation uniforme et standardisée. Bien que le master en circulation extracorporelle et assistance circulatoire, lancé en 2020 à Sorbonne université, réponde à un besoin de professionnalisation, il n'est pas encore imposé, ce qui crée des disparités et ne garantit pas un haut niveau de compétence partout. Cette situation va à l'encontre des principes du code de la santé publique, qui garantit le droit à des soins de qualité pour chaque patient (article L. 1110-1), ainsi que l'égalité d'accès aux soins pour tous (article L. 1411-1). La reconnaissance insuffisante de la profession et l'absence de cadre législatif engendrent des difficultés notables, notamment en matière de recrutement et de fidélisation des perfusionnistes. Les délais de prise en charge s'allongent et certains établissements recourent à des intérimaires étrangers, non qualifiés ou non reconnus, ce qui expose les structures à des risques médico-légaux. En l'absence de professionnels qualifiés, des perfusionnistes étrangers, qui ne sont ni infirmiers ni médecins, se retrouvent à exercer illégalement, ce qui engage la responsabilité des établissements employeurs. Conscientes de ces enjeux, les sociétés savantes des perfusionnistes (SFACCEC) et des chirurgiens cardiaques (SFCTCV) recommandent la mise en place d'une formation obligatoire pour tous les perfusionnistes, en particulier le master mentionné ci-dessus, afin d'harmoniser les compétences et garantir la sécurité des soins. Il lui demande donc quelles actions le Gouvernement envisage de prendre pour renforcer la reconnaissance des perfusionnistes en chirurgie cardiaque, leur attribuer un cadre réglementaire clair et faire en sorte que la formation spécialisée devienne obligatoire pour garantir une prise en charge optimale et homogène des patients.

Réponse

La fonction de perfusionniste implique l'exercice de missions spécifiques en matière de chirurgie cardiaque et de circulation extracorporelle, identifiées par une fiche métier au sein du répertoire des métiers de la santé et de l'autonomie dans le cadre de la fonction publique hospitalière. Cette fonction est actuellement exercée dans les blocs opératoires par environ 300 professionnels de santé auprès de patients bénéficiant de chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle. Cette fonction est exercée par des professionnels soignants de profils différents, infirmiers, médecins rendant difficile la création d'une profession dont le socle ne serait pas commun. Ainsi, créer une profession de « perfusionnistes » reviendrait à contraindre lesdits professionnels à un exercice spécifique, alors qu'aujourd'hui, cette fonction leur permet de diversifier leurs pratiques et leur trajectoire professionnelle dans le cadre de carrières plus variées. Par ailleurs, la création d'une profession dédiée aurait pour conséquence l'instauration d'un monopole et d'une exclusivité d'exercice sur certains actes spécifiques en matière de chirurgie cardiaque et de circulation extracorporelle, ce qui aurait pour effet de rigidifier les organisations de travail et, par conséquent, le système dans sa globalité. Pour toutes ces raisons, et au regard de la diversité des professionnels susceptibles de l'intégrer, la création d'une profession à part entière n'apparait pas opportune pour le système de santé. Au sein de la fonction publique hospitalière et d'un point de vue statutaire, les compétences particulières nécessaires à l'exercice de la fonction de perfusionniste sont actuellement reconnues, par le biais du versement d'une nouvelle bonification indiciaire de 13 points aux infirmiers en soins généraux, exerçant leurs fonctions à titre exclusif dans le domaine de l'électrophysiologie, de la circulation extracorporelle ou de l'hémodialyse comme le prévoit le 2° de l'article 1er du décret n° 92-112 du 3 février 1992 relatif à la nouvelle bonification indiciaire attachée à des emplois occupés par certains personnels de la fonction publique hospitalière. L'exercice professionnel des perfusionnistes s'est diversifié, de nouvelles techniques sont par ailleurs apparues. L'actualisation des connaissances des professionnels en exercice est possible par la formation continue, les établissements de santé peuvent accompagner ces montées en compétences.

La question

M. Charles de Courson attire l'attention de Mme la ministre de la santé et de l'accès aux soins sur la méthodologie utilisée pour calculer et estimer le nombre de décès en France liés au tabagisme et de l'impact de celui-ci dans le calcul du coût financier en dépenses de santé. En France, une étude publiée en 2019 par Santé publique France basée sur les données de 2015 conclut que 75 000 décès par an sont attribuables au tabagisme. Cette donnée fait depuis référence. Pourtant, l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) et l'IHME ( Institute for Health Metrics and Evaluation , institut de référence sur les statistiques de mortalité et morbidité) estiment quant à eux que le nombre de décès liés au tabagisme en France serait de 24 000 (estimation OCDE) et de 30 000 (estimation IHME), soit près de trois fois moins que Santé publique France. Cet écart pourrait être lié à la différence entre les tranches d'âges prises en compte : l'OCDE et l'IHME analysent le nombre de décès prématurés selon la définition que donne l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour les maladies chroniques non-transmissibles, c'est-à-dire un décès prématuré qui interviendrait, pour une personne, entre ses 30 ans et ses 70 ans. Au-delà de 70 ans et toujours selon l'OMS, le décès peut intervenir sans que l'on puisse déterminer avec certitude la cause exacte du décès. santé publique France, elle, ne retient pas la définition de l'OMS. À l'inverse même, elle qualifie de décès prématuré, le décès intervenu sur une personne de plus de 35 ans, sans limite haute d'âge. Parallèlement et pour les dépenses de santé applicables aux maladies liées au tabagisme et donc le coût pour la sécurité sociale, l'OCDE estime le montant à 4,6 milliards d'euros par an (données 2019) quand l'étude Kopp publiée par l'Observatoire français des drogues et des tendances addictives l'estime à 25,9 milliards d'euros par an (étude publiée en 2015, année de référence 2010). Là encore, l'estimation de ces coûts est significativement différente (cinq fois moins). La lutte contre la consommation de cigarettes devant rester une priorité de santé publique, il est important de pouvoir disposer de données fiables sur le tabagisme afin d'éclairer le débat public. S'il est difficile d'estimer avec une extrême précision ces données, la simple différence de méthode et de tranches d'âges ne saurait justifier de tels écarts dans les estimations finales. En conclusions, M. le député interroge Mme la ministre sur son analyse des données issues du rapport OCDE, ainsi que sur la méthodologie retenue pour faire ces calculs ? En complément, il lui demande pourquoi la France se singularise-t-elle dans sa méthode de calcul, en ne retenant pas la définition de l'OMS pour les maladies chroniques non-transmissibles et en n'utilisant pas le modèle SPHeP-NCD de microsimulation, qu'utilisent l'OCDE et la plupart des pays.

Réponse

L'estimation du nombre de décès attribuables au tabagisme en France repose sur des méthodes épidémiologiques reconnues au niveau international et mises en œuvre au plan national par Santé publique France. La méthode principale repose sur le calcul de la fraction attribuable au risque. Celle-ci consiste à estimer, pour chaque pathologie dont le lien causal avec le tabac est scientifiquement établi (cancers, maladies cardiovasculaires, maladies respiratoires chroniques notamment), la proportion de décès imputable au tabagisme. Sur la base des données de mortalité observationnelles pour l'année 2015, environ 75 000 décès par an sont attribuables au tabagisme en France, soit près de 13 % de l'ensemble des décès. Cette estimation inclut les décès survenus à tous âges, notamment après 70 ans, afin de refléter le fardeau sanitaire total du tabagisme. Cette estimation a servi de référence décennale dans les analyses de santé publique et d'impact sanitaire. Des estimations plus récentes, actualisées aux données de mortalité 2023, indiquent qu'environ 68 000 décès prématurés et évitables pourraient être attribués au tabagisme, représentant près de 11 % de la mortalité totale. La méthodologie française vise à estimer l'ensemble des décès attribuables au tabac, quel que soit l'âge du décès, afin de refléter l'impact total sur la mortalité. En revanche, les modèles de l'Organisation de coopération et de développement économiques et de l'IHME utilisent un indicateur de mortalité prématurée (30-70 ans) conçu pour comparer la performance des systèmes de santé et l'impact des maladies non transmissibles à l'international. Ainsi, l'approche française cherche à évaluer le fardeau total du tabagisme sur la mortalité nationale. L'approche internationale privilégie un indicateur normalisé entre pays, limitant l'analyse à une tranche d'âge définie par l'organisation mondiale de la santé. L'écart s'explique par la différence de périmètre d'âge retenu et non par une absence de concordance des causalités scientifiques. En conclusion, les estimations nationales et internationales convergent pour établir que le tabagisme demeure la première cause de mortalité évitable en France, avec un impact sanitaire majeur justifiant la poursuite et le renforcement des politiques de prévention et d'accompagnement au sevrage.

La question

M. Charles de Courson interroge Mme la ministre de la santé et de l'accès aux soins sur sa position concernant la médecine intégrative, c'est-à-dire la combinaison de la médecine conventionnelle et de médecines complémentaires. Si l'homéopathie ne soigne pas les maladies et notamment les cancers, plusieurs études scientifiques tendent à prouver qu'elle entraîne un bienfait indirect sur la qualité de vie des patients, en diminuant la consommation de médicaments prescrits pour les effets secondaires des traitements anti- cancéreux par exemple. En effet, les patients étudiés font état de moins de douleurs, moins de fatigue et moins de nausées selon une étude publiée dans le journal « The Oncologist » réalisée par l'équipe du professeur Frass à l'université de médecine de Vienne en Autriche. Depuis 2021, l'homéopathie n'est plus remboursée par la sécurité sociale. Il souhaite connaître sa position sur ce sujet et sa vision de la médecine intégrative.

Réponse

L'homéopathie n'a pas vocation à soigner les patients et une étude publiée dans la revue « The oncologist » démontre qu'elle peut améliorer leur qualité de vie. En effet, selon cette étude, les patients interrogés feraient état de moins de douleurs, moins de fatigue et moins de nausées. Dans le cadre des parcours de soins des patients atteints de cancer notamment, l'institut national du cancer relaye en effet l'intérêt de soins dits « de support » qui ont vocation à être proposés dès l'annonce du diagnostic et durant la prise en charge médicale de la maladie. Si l'hypno-analgésie, la prise en charge diététique et nutritionnelle ou encore les conseils d'hygiène de vie et l'activité physique constituent le panier de soins de support habituel, l'homéopathie n'y figure pas et son remboursement n'est donc pas envisageable dans ce cadre. Concernant la place de la médecine intégrative, il est essentiel de s'appuyer sur des soins fondés sur des preuves scientifiques.