Questions

La question

Mme Élisa Martin interroge M. le ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l'accès aux soins, sur la situation alarmante et la désertification médicale dans le département de l'Isère depuis quelques années, avec les pires difficultés d'accès aux soins en particulier pour les soins d'urgence. À la fin de l'épidémie virale en Isère, il y avait 8 services d'urgence d'accueil qui fonctionnaient 24 heures sur 24, 365 jours par an : Vienne Bourgoin-Jallieu, Voiron, Grenoble, Pont-de-Beauvoisin, La Mure, la Clinique des Cèdres et le Groupe Hospitalier mutualiste. Désormais, les structures d'accueil d'urgence ont fermé la nuit les unes après les autres et, certains soirs, il n'y a plus que le CHU, site de Grenoble, qui reste en capacité d'accueillir des patients : les temps d'attente s'allongent de manière insupportable passant de 7 h à 7 h 40. Les personnes âgées sont celles qui payent le plus lourd tribut à cause de ces difficultés d'accès. Il a été prouvé scientifiquement que les personnes âgées de plus de 75 ans qui passent la nuit sur un brancard aux urgences ont un taux de mortalité de 40 % plus élevé que si on leur trouve un lit d'hospitalisation adapté à leur pathologie. Le manque de lits d'hospitalisation aggrave les conditions de travail de tous les personnels aux urgences. Les services d'urgence se transforment en service d'hospitalisation de gériatrie, de médecine, de psychiatrie, sans en avoir les moyens. Des médecins élus à la commission médicale du CHU expliquent qu'il y a des morts par retard de prise en charge. M. le ministre est certainement au courant de cette situation. En effet, lors de sa visite au CHU de Grenoble fin mars et début avril 2025, il a admis qu'il fallait ouvrir des lits et il a annoncé l'ouverture d'une salle d'intervention pour fluidifier la filière des urgences chirurgicales. M. le ministre a pris un exemple précis sur le site de Voiron, où 30 lits de courts séjours devaient ouvrir rapidement pour pouvoir rouvrir les urgences 24/24. Ces urgences qui accueillent plus de 25 000 passages par an font partie du CHU de Grenoble. La population, ainsi que les professionnels de santé ont reçu cette annonce avec beaucoup d'espoir. Ces deux éléments (les 30 lits et la salle d'intervention chirurgicale) sont susceptibles d'améliorer la situation aux urgences en favorisant le recrutement de médecins afin que les urgences soient ouvertes de nouveau 24 heures sur 24 avant la fin 2025. Ces recrutements sont nécessaires à l'ouverture de ces lits. Grâce à ses liens avec la communauté de territoire de santé, le conseil de l'ordre et les élus médecins à la commission médicale d'établissement du CHU de Grenoble, Mme la députée sait que 4 médecins pourraient être recrutés rapidement pour ouvrir ces lits dans une aile disponible du nouvel hôpital de Voiron et deux chirurgiens qui s'occupent des urgences chirurgicales pourraient être titularisés. Ceci permettrait de sécuriser le recours à cette salle d'urgence. Elle lui demande où en sont précisément ces recrutements et s'ils sont garantis par ses services et quelles dispositions concrètes ont été prises pour que ces médecins ne cherchent pas ailleurs des recrutements sur des statuts pérennes.

Réponse

Les problématiques de démographie médicale aux urgences ont conduit la gouvernance du Centre hospitalier universitaire de Grenoble Alpes (CHUGA) à adapter le fonctionnement du service d'urgence sur le site de Voiron, avec une ouverture limitée à la période de journée (8h / 20h) depuis novembre 2021, la Structure mobile d'urgences et de réanimation (SMUR) fonctionnant en revanche systématiquement 24h/24 pour la prise en charge des urgences les plus graves sur le territoire. Les urgences pédiatriques et gynécologiques sont également toujours ouvertes 24h/24. Une reprise de l'activité sur certaines nuits, et sous régulation préalable du service d'aide médicale urgente de l'Isère, a pu se réaliser transitoirement jusqu'en début d'année 2025. La direction du CHUGA recherche activement des solutions pour recruter du personnel médical afin de rouvrir les urgences de Voiron la nuit. La situation reste à conforter pour permettre une réouverture plus large des urgences la nuit. Une aide à l'investissement de l'Etat de 1,3 million d'euros a été annoncée le 29 mars 2025, destinée à renforcer l'offre, incluant plusieurs mesures directement liées aux services d'urgences. Les services de l'Agence régionale de santé (ARS) sont par ailleurs pleinement mobilisés pour activer en appui au CHUGA et au territoire tous les leviers permettant de faciliter les recrutements ou d'améliorer la prise en charge des patients : attribution de la prime de solidarité territoriale pour les praticiens venant renforcer les services d'urgences, soutien financier à la formation des futurs Infirmiers de pratique avancée de la section urgences, déploiement d'un SMUR paramédicalisé au sein du CHUGA depuis février 2025, soutien au dispositif du service d'accès aux soins de l'Isère permettant de mieux réguler les demandes de soins non programmés des patients. Enfin, l'ARS reste fortement investie dans la structuration de l'offre de soins de proximité. À ce titre, elle accompagne activement le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé, des maisons de santé pluridisciplinaires dont plusieurs sont en cours de consolidation sur le territoire isérois ainsi que des maisons médicales de garde (dont une nouvelle installée sur la commune de Tullins) avec pour objectifs le développement de l'accès au médecin traitant, l'organisation des soins non programmés et la coordination des acteurs de santé.

La question

Mme Élisa Martin interroge Mme la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles, sur le régime d'arrêt maladie des accompagnants d'élèves en situation de handicap (AESH). En effet le régime actuellement appliqué pose de nombreuses difficultés pour ces personnels qui subissent déjà des conditions de travail dégradées. En particulier, nombreux employeurs de ces personnels ne pratiquent pas la subrogation en cas de maintien de salaire. Le cumul du salaire et des indemnités journalières entraîne donc un trop perçu dont les conséquences sont particulièrement problématiques. Tout d'abord, le montant des indemnités est perçu en net alors que le reversement est demandé en brut. Ensuite, cela a un impact sur la perception de diverses allocations puisque le montant total doit être déclaré. Des personnes se retrouvent donc privées de leurs allocations en déclarant un montant de revenu qui ne reflète pas ce qu'elles perçoivent réellement après le reversement des indemnités journalières. Enfin, d'importantes conséquences sont constatées sur les impôts sur le revenu, également calculé en fonction des sommes perçues, sans prendre en compte le reversement. Des témoignages montrent alors qu'une personne non imposable peut le devenir ou bien changer de tranche d'imposition. Toutes ces difficultés sont aggravées par le fait que les reversements sont prélevés de manière aléatoire et illogique. Tout cela entraîne évidemment de nombreuses complications financières au quotidien au sein d'un métier déjà fortement précarisé. Elle lui demande donc ce qu'elle compte faire pour que cette situation cesse et que les AESH, indispensables et précieuses pour les enfants, puissent bénéficier d'un régime d'arrêt maladie qui ne soit pas à ce point préoccupant et injuste, tout en rappelant que la création d'un corps de fonctionnaire serait une solution réglant de nombreux écueils dont est victime cette profession.

Réponse

Les accompagnants d'élèves en situation de handicap (AESH) sont des membres essentiels de la communauté éducative du ministère chargé de l'éducation nationale, qui contribuent à la réussite de l'école inclusive. Face à un besoin d'accompagnement croissant des élèves en situation de handicap, le ministère s'attache à améliorer l'attractivité du métier d'AESH et leurs conditions de travail. Depuis 2021, les AESH bénéficient d'une grille indiciaire revalorisée avec progression automatique tous les 3 ans. Une revalorisation de leur rémunération a été mise en œuvre à la rentrée 2023 avec une grille indiciaire rénovée plaçant l'indice de recrutement 5 points au-dessus de l'indice minimal de la fonction publique et avec la création d'une indemnité de fonctions d'un montant de 1 529 € bruts annuels. Au total, entre janvier 2017 et janvier 2024, la rémunération nette des AESH a progressé de 41 % en moyenne. En 2023 et 2024, tous les AESH ont été transférés sous plafond d'emplois avec une gestion désormais pilotée par les rectorats. Il n'y a donc plus de rupture possible de rémunération lors du passage en contrat à durée indéterminée. L'adoption de la loi n° 2024-475 du 27 mai 2024 visant la prise en charge par l'État de l'accompagnement humain des élèves en situation de handicap durant le temps de pause méridienne permet par ailleurs aux AESH qui le souhaitent de se voir proposer une quotité de travail plus élevée et donc une meilleure rémunération. Le ministère est conscient que l'absence de subrogation en cas de versement d'indemnités journalières pénalise les agents par des reprises sur salaires postérieurement à un congé de maladie ou maternité. Initialement prévue au niveau interministériel à compter du 1er janvier 2026 par le décret n° 2024-641 du 27 juin 2024, la subrogation des personnels rémunérés sur le titre 2 de l'État a été reportée au 1er janvier 2027. Aussi jusqu'à cette date, les dispositions de l'article 2 du décret n° 86-83 du 17 janvier 1986 s'appliquent. Celui-ci prévoit que « les prestations en espèces versées par les caisses de sécurité sociale en matière de maladie, maternité, paternité, adoption, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles ainsi que les pensions de vieillesse allouées en cas d'inaptitude au travail sont déduites du plein ou du demi-traitement maintenu par l'administration durant les congés [concernés]. Les agents doivent communiquer à leur employeur le montant des prestations en espèces ou des pensions de vieillesse allouées pour inaptitude physique par les caisses de sécurité sociale ». Ce cadre réglementaire prévoit l'articulation entre rémunération versée par l'employeur et prestations versées par les organismes de sécurité sociale pendant les périodes de congé pour raison de santé pour que les agents ne s'en trouvent pas lésés.

La question

Mme Élisa Martin interroge Mme la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles sur l'impact des mesures Laforcade, insuffisamment compensées dans les foyers d'accueil médicalisés (FAM) pour adultes épileptiques sévères et sur la revalorisation insuffisante du financement des établissements médico-sociaux. Entrées en vigueur entre le 1er septembre 2020 et le 1er juin 2022, ces primes et augmentations ne permettent pas de répondre aux engagements nationaux pris lors de la pandémie de covid-19 en raison du décalage entre les moyens octroyés pour ces mesures et la réalité du nombre de professionnels qui en bénéficient. L'impact sur les établissements et services médico-sociaux (ESMS) comme les FAM, avec un déficit de financement pouvant aller jusqu'à 350 000 euros par an dans certaines structures, est considérable dans la poursuite de leurs missions d'accompagnement spécifique alors que les résidents nécessitent des soins imprévisibles avec un risque de mortalité ou de morbidité impliquant une prise en charge immédiate. Le Comité national des établissements pour épileptiques confirme que les six FAM pour épileptiques en France sont tous en difficulté, quelle que soit la région, pour les mêmes raisons. Les agences régionales de santé ne disposent d'aucune marge financière pour pallier cette difficulté qui pourrait conduire à des suppressions de postes dans certains établissements, ce qui engendrerait une pression sur les professionnels restants, impliquant un turn-over et un appel à l'intérim préjudiciables et coûteux et aurait des répercussions irrémédiables sur la qualité indispensable des prestations aux résidents. Interrogée par l'association Épilepsie, progression, intégration (EPI), la délégation départementale de l'ARS de l'Isère confirme que les calculs nationaux réalisés par algorithme non alignés avec la réalité des FAM pour adultes atteints d'épilepsie sévère ne permettent pas de répondre aux besoins des structures concernant la mise en application des mesures Laforcade. Quels dispositifs vont être mis en place pour prendre en compte le coût global de cette revalorisation afin de compenser le financement insuffisant de ces établissements ? L'instruction budgétaire du 22 mai 2024 parue au Bulletin officiel le 31 mai fixe les orientations budgétaires des établissements et services médico-sociaux (ESMS) pour personnes âgées et handicapées. Dans le secteur « personnes en situation de handicap » dont font partie les FAM, la plupart de ces orientations ciblent le financement des nouvelles politiques décidées lors de la Conférence nationale du handicap du 7 décembre 2023 mais ne précisent pas les modalités supposées garantir l'effectivité des mesures déjà existantes. Elle prévoit une enveloppe de 4 millions d'euros pour la qualité de vie au travail à répartir « en fonction du poids des dotations régionales limitatives reconductibles avec l'application d'un seuil plancher à 25 000 euros ». Seulement, au regard des tensions que connaissent déjà les services de santé, comment améliorer la qualité de vie au travail sans recruter davantage de personnel, ce qui est impossible avec le seuil plancher actuel ? Qu'est-ce qui garantit l'adéquation des financements pour les FAM pour adultes épileptiques avec les besoins réels des structures ? Les primes Laforcade, jusqu'à présent inégalement réparties entre les professionnels, ont récemment fait l'objet de discussions qui ont débouché sur un accord signé par différentes organisations syndicales (CFDT, CGT et SUD) et la confédération des employeurs du secteur sanitaire, social et médico-social privé non lucratif Axess le 25 juin 2024. Cet accord vise à inclure tous les « oubliés du Ségur » en étendant l'indemnité de 183 euros net par mois (238 euros brut/mois) à l'ensemble des personnels de la branche associative sanitaire, sociale et médico-sociale (BASS). Si la volonté de répondre enfin à l'alerte sonnée par les professionnels de santé et les structures est à saluer, des interrogations quant à la réalisation de ces primes demeurent. En effet, les départements redoutent de ne pas pouvoir « honorer cet engagement unilatéral du Gouvernement » en raison « des difficultés financières sans précédent » auxquels ils sont confrontés. Sur les « 600 000 millions d'euros mobilisés en 2024 par la sécurité sociale, l'État et les départements » dans le cadre de cette extension de la prime Ségur, ces derniers ne s'estiment pas en mesure de financer les 170 millions d'euros qu'ils devront débourser au titre des mesures « bas salaires » applicables rétroactivement au 1er janvier. Des mesures compensatoires vont-elles être mises en place ? De surcroît, un montant de 190 millions d'euros « correspondant à un accord restant à conclure relatif aux classifications et aux rémunérations » ainsi que « 50 millions supplémentaires découlant d'un accord sur les nuits, dimanches et jours fériés » sont attendus pour 2025 alors que le président des départements de France, M. François Sauvadet, annonce qu'un département sur trois sera « en grande difficulté » à cette échéance en raison des dégradations des budgets. Un trou de 8,5 milliards d'euros a déjà été recensé dans les caisses des départements par rapport à 2021. Il est le résultat de l'accumulation de « la non-indexation de leurs dotations sur l'inflation, de l'augmentation du point d'indice, des revalorisations des trois allocations individuelles de solidarité et de l'effondrement des droits de mutation consécutifs à la crise de l’immobilier ». Quels moyens sont envisagés pour pallier à ce manque ? Les FAM accueillant des adultes souffrant d'épilepsie sévère et des troubles associés, généralement exclus des établissements non spécialisés, permettent de diviser par dix les hospitalisations liées à une crise, dont les patients ne peuvent pas alerter eux-mêmes et de diminuer le nombre de troubles psycho-comportementaux et d'hospitalisations en psychiatrie. Une logique budgétaire inadaptée déboucherait sur un risque accru d'accidents chez les résidents, d'arrêts et de turn-over chez les personnels et de mise à contribution des familles. Ainsi, Mme la députée demande des clarifications sur les moyens alloués pour garantir aux FAM une dotation en adéquation avec les missions confiées par l'ARS. Elle souhaite une réponse détaillée quant aux investissements prévus pour les FAM accueillant des adultes atteints d'épilepsie sévère et des précisions sur la mise en œuvre des revalorisations salariales et sur les solutions envisagées pour pallier à la fois au manque de personnel et aux difficultés financières des établissements et services médico-sociaux. Enfin, elle requiert un compte-rendu prouvant la prise en considération des besoins réels des départements dans les calculs budgétaires nationaux.

Réponse

Le Gouvernement est pleinement conscient des enjeux auxquels les établissements accueillant des personnes en situation de handicap et plus particulièrement les foyers d'accueil médicalisés pour adultes épileptiques doivent faire face, tant en termes de contraintes budgétaires que de pénurie de personnel. À cet égard, plusieurs actions ont été mises en place ou sont en cours de déploiement, conformément aux grandes orientations du travail gouvernemental dans le domaine du handicap, de l'inclusion sociale et de la santé. En matière de soutien financier renforcé aux établissements ou services sociaux ou médico-sociaux (ESMS ou ESSMS) : - face à l'augmentation des charges des ESMS, le Gouvernement a procédé à un rehaussement des financements publics alloués à ces structures dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) dès 2023, poursuivi dans le cadre de la LFSS 2024. Un effort budgétaire important a ainsi été engagé afin de compenser, au maximum, l'impact des hausses de coûts opérationnels, notamment les dépenses d'énergie et les charges salariales. Le renforcement des dispositifs d'aide exceptionnels déjà existants, notamment ceux mis en place pendant la période post-Covid, a également été mis en œuvre pour soulager les établissements en difficulté. En 2025, le taux d'évolution des moyens alloués aux ESMS du secteur du handicap est de + 0,93 %. Par ailleurs, une compensation de l'augmentation des cotisations vieillesse des employeurs des agents affiliés à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL) a été prévu pour les ESMS PH publics hospitaliers et territoriaux à hauteur de 18 M€. À ceci vient s'ajouter une enveloppe de plus de 181 M€ dédiée au développement de l'offre médico-sociale à destination des enfants et des adultes. Ces crédits permettront de poursuivre le déploiement de solutions, modulaires et adaptées aux besoins des personnes en situation de handicap. En parallèle de ces mesures, une réflexion sur le modèle actuel de tarification des services est engagée. Le projet SERAFIN-PH se définit comme un outil au service de la transformation des pratiques professionnelles et de l'offre médico-sociale pour faciliter les nouvelles modalités d'accompagnement en mode parcours. À ce titre, il contribuera au déploiement d'un nouveau modèle de tarification et d'équations liées aux modalités d'accompagnement définies dans les nomenclatures des besoins et prestations, permettant notamment une meilleure adéquation des financements à l'évolution du parcours des personnes accompagnées par ces établissements. Un dialogue constant est également maintenu avec les associations du secteur pour ajuster ces financements selon les besoins spécifiques. En matière d'amélioration des conditions de travail et d'attractivité des métiers : - conscient des difficultés de recrutement des ESMS et de la nécessité de rendre les métiers du soin et de l'accompagnement plus attractifs, le Gouvernement a ciblé une partie des efforts financiers de ces dernières années sur les mesures d'attractivité des métiers sociaux et médico-sociaux. L'accord du Ségur de la santé, déjà étendu à certains personnels du secteur social et médico-social, a permis une revalorisation salariale significative pour les professionnels de ces établissements. Ce sont 134,4 M€ qui ont été alloués en 2023 et 2024 au titre des compléments Ségur dans le secteur PH, 38,5 M€ alloués au titre des revalorisations salariales dans le secteur public et 10,5 M€ au titre de la revalorisation de l'indemnisation du travail de nuit, jours fériés et dimanches dans la fonction publique hospitalière. De plus, la mise en œuvre de l'accord bas salaires agréé du 4 juin 2024 relatif à l'extension du Ségur dans le cadre de la politique salariale dans le secteur sanitaire, social et médico-social privé à but non lucratif, représente une allocation de crédits à hauteur de 281,7 M€ dans le secteur PH. À cela s'ajoutent 4 M€ alloués au titre des mesures de qualité de vie au travail, pérennisés à compter de l'instruction budgétaire DGCS/SD5B/DSS/SD1A/CNSA/2024/62 du 22 mai 2024. Pleinement mobilisé pour soutenir les ESMS dans leur mission essentielle d'accompagnement des personnes en situation de handicap, le Gouvernement reste à l'écoute des parties prenantes, notamment à travers les Conférences nationales du handicap, pour identifier les besoins prioritaires du secteur et ajuster en conséquence les politiques publiques. Ces concertations et leur suivi dans le temps doivent permettre de garantir une réponse adaptée et pérenne aux défis actuels. Les mesures engagées témoignent d'une volonté d'assurer à la fois la stabilité financière de ces structures et l'amélioration des conditions de travail des professionnels, tout en garantissant une qualité de service optimale pour les usagers.