Questions

La question

Mme Géraldine Grangier attire l'attention de Mme la ministre déléguée auprès de la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées, chargée de l'autonomie et des personnes handicapées, sur les conditions de mise en œuvre de la trimestrialisation de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) pour les travailleurs accueillis en établissements et services d'accompagnement par le travail (ESAT). Le décret n° 2026-548 du 25 juin 2026 prévoit qu'à compter du 1er octobre 2026, l'AAH des travailleurs d'ESAT soit calculée à partir des ressources du trimestre précédent, en remplacement du calcul fondé sur les revenus de l'année N-2. Cette évolution, qui doit permettre de mieux adapter le montant de l'AAH aux ressources réelles des bénéficiaires, répond à une attente ancienne. Toutefois, ses modalités de mise en œuvre suscitent d'importantes inquiétudes. Les travailleurs concernés devront désormais effectuer tous les trois mois une déclaration de l'ensemble de leurs ressources. Or, au-delà de leur rémunération d'ESAT, ils peuvent devoir déclarer des pensions, rentes ou autres ressources ainsi que certaines déductions. Cette démarche est particulièrement complexe pour un public dont une partie rencontre des difficultés avec les démarches administratives dématérialisées. Une difficulté particulière réside dans la coexistence de deux notions différentes : le « net imposable », qui doit être renseigné pour le calcul de l'AAH et le « net social », utilisé notamment pour la prime d'activité. Cette différence, alors même que les déclarations portent sur des ressources de même nature et concernent parfois les mêmes bénéficiaires, est susceptible de générer incompréhensions et erreurs. Les organisations représentatives du secteur ont d'ailleurs identifié cette désynchronisation comme un risque important dans la mise en œuvre de la réforme. Cette complexité apparaît d'autant plus difficile à justifier que les rémunérations versées aux travailleurs d'ESAT sont déjà transmises mensuellement aux pouvoirs publics dans le cadre de la déclaration sociale nominative (DSN). Les associations demandent ainsi que les données déjà détenues par les administrations puissent être utilisées afin d'éviter de faire peser sur les bénéficiaires une obligation déclarative supplémentaire. Par ailleurs, les associations alertent sur le risque de non-recours et de rupture de droits. Elles soulignent notamment que l'absence de retour de la première déclaration trimestrielle pourrait entraîner un arrêt du versement de l'AAH, alors que cette allocation peut représenter jusqu'à la moitié des ressources mensuelles des travailleurs concernés. Elle lui demande donc si le Gouvernement entend sécuriser cette réforme avant sa généralisation, notamment en envisageant le pré-remplissage automatisé des déclarations à partir des données déjà transmises via la DSN, en harmonisant les modalités de calcul et les notions de revenus utilisées pour l'AAH et la prime d'activité et en garantissant un accompagnement adapté des travailleurs d'ESAT. Elle lui demande également quelles mesures sont envisagées afin qu'une erreur ou une absence de déclaration ne puisse entraîner une rupture brutale du versement de l'AAH et si le Gouvernement envisage, au regard de ces difficultés, de reporter l'entrée en vigueur de la réforme jusqu'à ce que ces garanties soient effectivement réunies.

La question

Mme Géraldine Grangier attire l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur les conséquences de l'assujettissement du secteur privé non lucratif à la taxe d'apprentissage, tel qu'issu de la loi de finances pour 2026. Cette mesure entraîne une augmentation mécanique des charges pour des structures dont le financement est, par nature, administré et contraint. L'application d'un taux de 0,68 % de la masse salariale, pouvant atteindre 1,08 % dans certains cas, intervient dans un contexte marqué par une progression limitée des dotations publiques, inférieure à l'évolution des coûts, notamment sous l'effet de l'inflation. Il en résulte une contradiction manifeste : l'État impose une charge nouvelle à des établissements dont il fixe lui-même les ressources, sans prévoir de mécanisme de compensation. Cette situation place les structures médico-sociales dans une équation budgétaire insoluble, qui ne peut se traduire que par des arbitrages défavorables à leur fonctionnement. Au-delà de son impact financier, cette mesure méconnaît la spécificité du modèle non lucratif. En alignant son régime fiscal sur celui des entreprises commerciales, elle ignore le fait que ces structures ne disposent ni de marges, ni de capacité d'ajustement et qu'elles assurent des missions d'intérêt général au cœur de la politique publique de l'autonomie. Elle entre également en contradiction avec les objectifs poursuivis par l'État lui-même. Alors que les pouvoirs publics reconnaissent les difficultés structurelles de recrutement dans les métiers du soin et de l'accompagnement, l'augmentation des charges risque de conduire à une réduction du recours à l'apprentissage, qui constitue pourtant un levier essentiel d'attractivité et de formation. Les premières estimations du secteur font état d'un impact global de l'ordre de 35 millions d'euros, venant s'ajouter à des tensions financières déjà documentées, notamment dans le cadre de l'ONDAM médico-social. Elle lui demande comment le Gouvernement justifie l'imposition d'une charge nouvelle à des structures dont il encadre les ressources sans en garantir la compensation ; quelle évaluation précise il fait de l'impact de cette mesure sur l'équilibre financier des établissements médico-sociaux ; si un mécanisme de neutralisation ou d'adaptation est envisagé afin de tenir compte des spécificités du secteur non lucratif ; comment il entend garantir que cette mesure ne conduise pas à une réduction du recours à l'apprentissage dans les métiers du soin et de l'accompagnement ; enfin, s'il envisage de faire évoluer ce dispositif afin d'assurer la cohérence de la politique publique en matière d'autonomie et de soutien aux structures médico-sociales.

Réponse

DISPOSITIF ASALÉE Mme la présidente . La parole est à Mme Géraldine Grangier. Mme Géraldine Grangier . Madame la ministre de la Santé, je souhaite vous alerter sur la crise grave qui touche aujourd’hui le dispositif Asalée et, au-delà, l’accès aux soins de millions de Français. Le dispositif Asalée représente 11 500 soignants et près de 3 millions de patients. Son modèle, éprouvé depuis plus de vingt ans, est fondé sur la coopération entre médecins généralistes et infirmières pour assurer la prévention, le suivi des maladies chroniques et l’accompagnement des patients dans tout le territoire. Pourtant, ce dispositif est à l’arrêt. Depuis le 1er février 2026, plus de 2 000 infirmiers et infirmières ne sont plus rémunérés. La raison ? Une décision unilatérale de la Cnam, qui a suspendu ses financements – pourtant essentiels puisqu’ils représentent plus de 95 % des ressources de l’association – en invoquant des soupçons de conflits d’intérêts, que l’association conteste formellement. En voici les conséquences directes : une cessation de paiements prononcée le 5 mars ; des professionnels plongés dans l'incertitude et en grande détresse ; des milliers de patients fragiles privés d’un accompagnement essentiel. Derrière cette crise financière, il y a une réalité humaine : celle de Claudine, d’Alexandre, d’Anne-Marie, d’Estelle – et de tant d’autres, dans ma circonscription et dans la France entière. C’est la réalité d’infirmiers et d’infirmières engagés qui accompagnent au quotidien des patients atteints de diabète, d’obésité, d’addictions ou de troubles cognitifs. Ils mènent un véritable travail de prévention et de suivi, qui permet de réaliser d’importantes économies pour notre système de santé : 1 euro investi dans Asalée permet d’en économiser 30. Pourtant, les acteurs de terrain dénoncent des blocages administratifs et une reprise en main progressive de la gouvernance du dispositif. Ces mesures auraient contribué à l’affaiblir. Près de 20 000 citoyens ont signé une pétition de soutien. Une mobilisation nationale est prévue le 26 mars pour éviter le démantèlement de ce dispositif. Quelles mesures immédiates le gouvernement compte-t-il prendre pour rétablir les financements de l’association, garantir le paiement des soignants et éviter l’effondrement d’un dispositif essentiel à l’accès aux soins ? (Applaudissements sur les bancs des groupes RN et UDR. – M. Ian Boucard applaudit également.) Mme la présidente . La parole est à Mme la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées. Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées . Je vous remercie pour votre question, comme je tiens à remercier ces 2 000 infirmiers travaillant avec 9 000 médecins. Ils permettent, chaque jour, de suivre efficacement des patients atteints de maladies chroniques, comme le diabète. Le dispositif Asalée a été évalué : médicalement, il est efficace. Si son utilité n’est ainsi nullement remise en cause, un rapport indépendant de l’Inspection générale des affaires sociales, publié en juillet, a mis en évidence des dysfonctionnements graves dans la gestion de cette association : absence de pilotage financier, conflits d’intérêts, confusions dans la gouvernance. Ces éléments ne sont pas compatibles avec l’exigence de transparence et de bonne utilisation des fonds publics. Malgré une prolongation exceptionnelle de la convention de financement de 2025, accordée afin de permettre à l’association de se mettre en conformité, celle-ci n’a pas engagé les réformes nécessaires. La Caisse nationale d’assurance maladie n’a dès lors pu que constater que les conditions de la poursuite de son financement n’étaient pas réunies. Une procédure de redressement judiciaire a été engagée ; l’audience a été fixée au 27 mars. Ce calendrier, je le dis avec la plus grande clarté, relève exclusivement de l’autorité judiciaire. La priorité du gouvernement ne souffre d’aucune ambiguïté : assurer la continuité du dispositif et sécuriser la situation des professionnels de santé, en particulier les infirmiers. Le paiement du salaire des infirmiers par l’association Asalée devrait pouvoir intervenir très rapidement après l’audience. Si des difficultés de paiement devaient survenir, des solutions d’accompagnement pour ces professionnels en difficulté sont d’ores et déjà à l’étude.

La question

Mme Géraldine Grangier attire l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur la prise en charge des traitements innovants contre la migraine chronique sévère. La migraine constitue l'une des pathologies neurologiques les plus répandues et les plus invalidantes. Selon les données disponibles, elle concernerait environ 10 à 15 % de la population française, soit près de 10 millions de personnes, dont une proportion significative souffre de formes chroniques caractérisées par la survenue de crises fréquentes, parfois plusieurs fois par mois, pouvant durer plusieurs jours. Ces épisodes s'accompagnent de douleurs intenses, de troubles sensoriels et d'une incapacité fonctionnelle qui affecte profondément la vie quotidienne et professionnelle des patients. Pour les formes les plus sévères, la migraine chronique représente un enjeu important de santé publique. Elle entraîne des arrêts de travail répétés, une diminution de la productivité et, dans certains cas, des situations d'invalidité ou de longue maladie. On estime ainsi que la migraine serait responsable de 20 à 30 millions de journées d'absentéisme chaque année en France et qu'elle constitue l'une des principales causes d'invalidité neurologique chez l'adulte. Depuis quelques années, de nouvelles thérapeutiques reposant sur l'utilisation d'anticorps monoclonaux ciblant le peptide relié au gène de la calcitonine (CGRP) ont été développées. Ces traitements - tels que l'érénumab, le galcanézumab ou le fremanezumab - agissent en bloquant les mécanismes neuro-inflammatoires impliqués dans le déclenchement des crises migraineuses. Autorisés au niveau européen depuis 2018, ils constituent une innovation thérapeutique importante pour les patients souffrant de formes sévères et réfractaires de migraine. Les essais cliniques ainsi que les retours d'expérience de nombreux services de neurologie montrent que ces traitements permettent, chez une part significative des patients souffrant de migraines chroniques réfractaires aux traitements classiques, de réduire de manière importante la fréquence et l'intensité des crises. Dans certains cas, ils permettent également une reprise d'activité professionnelle pour des patients auparavant en arrêt de travail prolongé. Toutefois, le coût de ces traitements demeure élevé pour les patients. Selon les spécialités, une injection mensuelle peut représenter entre environ 200 et 350 euros, soit un coût annuel pouvant dépasser 4 000 euros pour un patient, ce qui constitue un obstacle majeur à l'accès aux soins lorsque la prise en charge par l'assurance maladie est limitée ou inexistante. À l'étranger, plusieurs pays européens ont déjà intégré ces thérapeutiques dans leurs stratégies de prise en charge de la migraine chronique sévère. En Allemagne, ces traitements sont remboursés par l'assurance maladie pour les patients présentant des formes sévères après échec des traitements préventifs classiques. En Espagne, en Belgique ou encore en Italie, ils peuvent également être prescrits et pris en charge dans des conditions encadrées, notamment après évaluation par un neurologue spécialiste. Ces expériences étrangères semblent montrer qu'une prise en charge ciblée de ces traitements, réservée aux formes sévères et réfractaires, peut contribuer à améliorer significativement la qualité de vie des patients tout en réduisant certains coûts indirects pour les systèmes de santé, notamment ceux liés aux arrêts de travail répétés et aux parcours de soins complexes. En France, environ 50 000 patients seraient concernés par des formes très sévères de migraine susceptibles de relever de ces traitements. Dans ce contexte, elle souhaiterait savoir si le Gouvernement envisage d'engager, en lien avec la Haute Autorité de santé et les autorités sanitaires compétentes, une réévaluation des conditions de prise en charge des anticorps monoclonaux anti-CGRP dans le traitement de la migraine chronique sévère. Elle lui demande également si des travaux d'évaluation médico-économique sont en cours afin d'apprécier l'impact potentiel d'un élargissement encadré de leur remboursement et, le cas échéant, dans quels délais le Gouvernement envisage de faire évoluer les conditions de prise en charge de ces traitements pour les patients souffrant de formes sévères et réfractaires de migraine.

La question

Mme Géraldine Grangier appelle l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur la saturation chronique des urgences de l'hôpital Nord Franche-Comté à Trévenans, sur les déséquilibres structurels de l'offre de soins dans le Nord Doubs et sur la nécessité impérative de garantir le maintien du site du Mittan à Montbéliard. Depuis de nombreux mois, le service des urgences de l'hôpital Nord Franche-Comté est confronté à une situation de tension permanente, caractérisée par un afflux massif de patients, des délais d'attente très importants, le maintien prolongé de personnes sur des brancards faute de lits disponibles et une dégradation préoccupante des conditions de prise en charge. Les équipes soignantes, déjà fragilisées par un manque chronique de personnels médicaux et paramédicaux, sont soumises à une pression continue, favorisant l'épuisement professionnel, la perte d'attractivité des carrières hospitalières et les départs de professionnels expérimentés. Cette situation affecte directement la sécurité des soins, la dignité des patients et la continuité du service public hospitalier. La direction de l'établissement est régulièrement contrainte de recourir à des dispositifs de gestion de crise, d'appeler la population à limiter ses déplacements aux urgences et à privilégier l'appel préalable aux services de régulation médicale. Ces mesures, qui devraient rester exceptionnelles, tendent à devenir quasi permanentes, révélant un déséquilibre structurel entre les besoins de santé du territoire et les moyens alloués. Cette saturation s'explique en grande partie par l'insuffisance des capacités d'hospitalisation en aval des urgences. Faute de lits disponibles dans les services, les patients restent immobilisés dans le service d'urgence, qui se transforme alors en zone d'attente hospitalière, au détriment de sa mission première d'accueil et de prise en charge rapide des situations aiguës. Elle résulte également d'une organisation territoriale de l'offre de soins qui fait peser sur un établissement unique la responsabilité de répondre aux besoins d'un bassin de population très étendu, sans que les moyens humains, matériels et financiers soient adaptés à cette charge. Par ailleurs, le site du Mittan à Montbéliard constitue un élément fondamental de l'offre de soins de proximité dans le Nord Doubs. Par ses activités de consultations spécialisées, de soins médicaux et de réadaptation, d'oncologie et de prise en charge médico-sociale, il participe à l'équilibre du territoire et contribue à limiter la pression exercée sur le site principal de Trévenans. Toute fragilisation, réduction progressive ou remise en cause de ses missions aurait pour effet mécanique d'aggraver la saturation des urgences, d'allonger les délais de prise en charge et d'éloigner encore davantage les soins des habitants du Pays de Montbéliard. Dans un contexte national marqué par les difficultés persistantes des services d'urgences, cette situation met en lumière l'insuffisance des réponses structurelles apportées jusqu'à présent. Malgré les annonces successives de plans nationaux, de réformes organisationnelles et de dispositifs de régulation, les tensions demeurent, voire s'aggravent, sur de nombreux territoires, en particulier dans les zones déjà fragilisées sur le plan médical. Elle souligne ainsi les limites d'une politique fondée principalement sur des mesures ponctuelles et des dispositifs temporaires, sans renforcement suffisant et durable des moyens humains, matériels et capacitaires. Dans ce contexte, elle lui demande quelles mesures concrètes, immédiates et pérennes le Gouvernement entend mettre en œuvre pour réduire durablement la saturation des urgences de l'Hôpital Nord Franche-Comté, notamment en matière d'ouverture ou de réouverture de lits d'aval, de renforcement des équipes médicales et paramédicales et d'amélioration des conditions de travail, mais aussi quel plan précis de recrutement, de fidélisation et de revalorisation des personnels hospitaliers est prévu pour cet établissement, afin de lutter contre les départs, l'intérim coûteux et la perte d'expertise. Par ailleurs, elle lui demande quels moyens seront consacrés à l'amélioration de l'organisation interne, à la gestion des flux, à l'orientation des patients et à la fluidification des parcours, afin de limiter durablement les engorgements et quelles garanties formelles l'État est en mesure d'apporter quant au maintien intégral du site du Mittan à Montbéliard, à la préservation de ses missions et à son développement au service de l'offre de soins de proximité. Elle lui demande enfin quels engagements budgétaires, humains et structurels seront pris dès 2026 pour corriger durablement les déséquilibres constatés dans le Nord Franche-Comté et assurer un accès équitable, sécurisé et de qualité aux soins hospitaliers.

La question

Mme Géraldine Grangier appelle l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur la crise structurelle grave que traverse actuellement la profession d'ostéopathe, marquée par une saturation massive du marché, une précarisation accélérée des praticiens et un risque avéré de désorganisation de l'offre de soins pour les patients. Selon les données rendues publiques par le registre des ostéopathes de France dans son rapport de janvier 2026, la soutenabilité économique de la profession se situe entre 22 000 et 29 000 praticiens, alors que la France en comptait déjà plus de 30 000 en 2025 et continue de former près de 2 000 nouveaux diplômés par an au sein de 31 établissements agréés. Cette situation résulte d'un pilotage défaillant de la formation, d'un contrôle insuffisant des capacités d'accueil et d'une absence persistante de régulation démographique. Cette dérive conduit aujourd'hui à une fragilisation massive des professionnels : revenus instables, concurrence exacerbée, défaillances économiques croissantes, fermetures de cabinets et impossibilité pour de nombreux jeunes diplômés d'accéder à une activité viable. À moyen terme, près d'un quart des ostéopathes pourraient être contraints de cesser leur activité, entraînant un gaspillage humain et financier considérable après cinq années d'études, souvent financées par l'endettement des familles. Parallèlement, les patients subissent un reste à charge intégral, qui provoque un renoncement croissant aux soins, notamment chez les publics modestes, alors même que les troubles fonctionnels chroniques et aigus représentent un enjeu de santé publique majeur. Cette situation contribue à installer un système de soins à deux vitesses, où seuls les plus solvables accèdent durablement à certains soins de prévention et d'accompagnement. Malgré les alertes répétées de la profession et les constats formulés notamment par l'Inspection générale des affaires sociales, aucune réforme d'ampleur n'a été engagée pour corriger ces déséquilibres. L'État demeure pourtant pleinement responsable de l'agrément des écoles, de la régulation des formations, du cadre d'exercice et de la cohérence globale de l'offre de soins. Dans ce contexte, par quelles mesures concrètes le Gouvernement compte-t-il réguler durablement la démographie des ostéopathes, notamment par la révision du nombre d'établissements agréés et des capacités de formation ? Selon quel calendrier le Gouvernement entend-il mettre en place un véritable pilotage national de la formation, fondé sur les besoins territoriaux et les perspectives d'emploi réelles ? Comment entend-il sécuriser économiquement l'exercice de la profession, prévenir les faillites en chaîne et garantir la continuité de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire ? Le Gouvernement prévoit-il d'engager une réflexion structurée sur l'intégration partielle et ciblée des soins ostéopathiques dans les dispositifs de couverture complémentaire, notamment au bénéfice des publics les plus fragiles ? Quelles passerelles, quels dispositifs de reconnaissance des acquis et quels mécanismes de reconversion seront mis en place afin de permettre aux professionnels contraints de se réorienter de valoriser leur parcours, sans être contraints de reprendre un cursus complet ? Elle lui demande sa position sur ces questions.

La question

Mme Géraldine Grangier attire l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur la situation des praticiens à diplôme hors Union européenne (PADHUE), ainsi que sur les retards persistants concernant la mise en place effective de la quatrième année de formation des docteurs juniors en médecine générale, deux leviers pourtant essentiels pour lutter contre la crise des déserts médicaux et assurer une amélioration rapide de l'accès aux soins. D'une part, les efforts récents du Sénat en faveur d'une amélioration des conditions de reconnaissance des PADHUE sont salués, de même que l'intention constructive du ministère de la santé sur ce dossier. Cependant, l'incompréhension et la légitime indignation des praticiens qui, ayant obtenu une note égale ou supérieure à 10/20 à l'épreuve théorique des épreuves de vérification des connaissances (EVC) 2024, sont aujourd'hui contraints de repasser cette épreuve théorique, doivent être relayées. Cette situation paraît d'autant plus injuste que ces praticiens exercent en France depuis au moins deux ou trois ans, dans des établissements de santé où leurs compétences professionnelles sont reconnues par leurs encadrants. Leur pratique quotidienne au sein des services de santé français constitue la meilleure preuve de leur aptitude à exercer et de leur insertion dans le système de santé. Les praticiens aimeraient savoir pourquoi la note égale ou supérieure à 10/20 obtenue en 2024 à l'épreuve théorique des EVC ne peut-elle être conservée, alors qu'elle atteste des connaissances scientifiques nécessaires à l'exercice de la profession ; pourquoi l'épreuve pratique ne pourrait pas être remplacée par un examen oral réalisé directement dans le service d'exercice, sous la responsabilité du chef de service ou de la commission médicale d'établissement (CME), permettant ainsi de recueillir un avis favorable ou défavorable des encadrants ; pourquoi ne pas intégrer, dans cette évaluation locale, l'appréciation de compétences essentielles non mesurables lors des EVC, telles que : la capacité à soutenir un raisonnement clinique devant un pair, la maîtrise de la langue française dans un contexte médical et la compréhension du fonctionnement du système de santé français. Mme la députée demande à Mme la ministre de lui indiquer si le ministère entend examiner sérieusement la possibilité de conserver la note égale ou supérieure à 10/20 obtenue en 2024 à l'épreuve théorique des EVC ; remplacer l'épreuve pratique par un examen oral réalisé directement dans le service d'exercice, sous la responsabilité du chef de service ou de la commission médicale d'établissement (CME), donnant lieu à un avis favorable ou défavorable ; intégrer à cette évaluation locale les compétences essentielles non mesurables par les EVC, telles que la capacité à soutenir un raisonnement clinique devant un pair, la maîtrise de la langue française en contexte médical et la compréhension du fonctionnement du système de santé français. Cette approche permettrait de reconnaître l'expérience et les compétences déjà démontrées sur le terrain, tout en garantissant une excellence clinique durable. Plusieurs pays européens ont d'ailleurs déjà adopté des dispositifs similaires. En Allemagne, les Länder disposent de marges de manœuvre pour reconnaître rapidement les compétences des praticiens étrangers, facilitant ainsi leur intégration tout en assurant un haut niveau de qualité des soins. En Suisse, la reconnaissance des compétences repose également sur une évaluation en situation, privilégiant l'expérience pratique et l'avis des pairs sur des épreuves académiques parfois trop théoriques. D'autre part, la crise de l'accès aux soins s'aggrave chaque jour dans les territoires ruraux et les quartiers prioritaires. Le retard pris dans la parution des décrets d'application permettant l'instauration effective de la quatrième année de formation pour les docteurs juniors en médecine générale constitue un véritable obstacle à la lutte contre les déserts médicaux. Ce dispositif, pourtant considéré par tous les acteurs de terrain comme un levier majeur pour renforcer la présence médicale dans les zones sous-dotées, est bloqué depuis plus d'un an, en dépit des engagements du Gouvernement. Deux rapports ministériels, remis en l'espace de deux ans et demi, ont formulé des préconisations largement soutenues par l'ensemble des acteurs du terrain. Pourtant, les propositions alternatives avancées par le Gouvernement sont jugées inadaptées par la communauté médicale et ne permettent pas de répondre aux besoins immédiats des territoires. Ainsi, les 14 000 maîtres de stage et les universitaires de médecine générale expriment leur profond mécontentement face à ce qui est considéré comme un incroyable gâchis de ressources humaines et professionnelles, alors que près de 4 000 docteurs juniors pourraient être mobilisés sans délai au service des citoyens. Dans ce contexte, elle lui demande de préciser les mesures prévues pour : mettre en œuvre rapidement une reconnaissance des compétences des PADHUE ayant déjà démontré leur valeur sur le terrain, en s'appuyant sur les propositions de simplification et d'évaluation locale formulées par les professionnels ; accélérer la publication des décrets permettant l'instauration de la quatrième année des docteurs juniors en médecine générale, indispensable pour renforcer l'accès aux soins dans les territoires désertés ; s'inspirer des modèles étrangers ayant su concilier exigence de qualité et pragmatisme dans l'intégration des compétences médicales et proposer une réforme ambitieuse de l'évaluation des praticiens étrangers et de la formation des jeunes médecins. Elle lui demande quelles mesures seront prises pour redonner aux départements et aux hôpitaux les moyens nécessaires pour assurer l'accès aux soins de tous les Français, en particulier dans les zones rurales et périurbaines où les tensions médicales deviennent insoutenables.

La question

Mme Géraldine Grangier attire l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur les conséquences des baisses tarifaires imposées à l'imagerie médicale par la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025. La dernière loi de financement de la sécurité sociale, adoptée par la procédure de l'article 49-3 de la Constitution, prévoit la réalisation de 300 millions d'euros d'économies sur les dépenses d'imagerie médicale entre 2025 et 2027. La répartition de cet effort devait être définie de manière concertée entre la CNAM et les organisations représentatives des radiologues. Or en l'absence d'accord, la CNAM a décidé unilatéralement de fortes baisses tarifaires concentrées sur les forfaits techniques des examens de scanner, d'IRM et de TEP, sans réelle étude d'impact ni prise en compte des propositions des syndicats professionnels. Ces forfaits techniques, qui ne constituent pas la rémunération des médecins, financent les charges fixes incompressibles liées à la production des examens : achat, maintenance et amortissement des équipements lourds, salaires des manipulateurs et secrétariats, consommables, locaux, sécurité, énergie et outils informatiques indispensables au diagnostic. Or la CNAM a décidé de faire porter 50 % des économies sur ces seuls forfaits techniques, alors qu'ils ne représentent qu'environ 30 % du total des dépenses d'imagerie. Cette orientation revient donc à frapper le cœur productif du système, compromettant la capacité d'investissement et de maintenance des plateaux techniques, publics comme privés. Les organisations représentatives ont unanimement refusé de signer un tel protocole, jugé déséquilibré et aveugle. Elles rappellent qu'un plan d'économie équivalent de 300 millions d'euros avait déjà été accepté en 2024 : les radiologues avaient alors pris à leur charge le coût des produits de contraste injectés lors des examens scanner et IRM, permettant une économie structurelle et pérenne pour l'assurance maladie. La mesure nouvelle apparaît donc comme une double peine : elle pénalise ceux qui avaient accepté de coopérer à l'effort collectif, tout en contredisant la logique de pertinence des actes prônée par le ministère. Sur le terrain, ces baisses se traduiront par une réduction immédiate de l'offre de soins : fermeture ou suspension d'activité de centres ruraux et périurbains ; transfert forcé des patients vers les grands hôpitaux ; augmentation des délais d'attente pour des examens essentiels au diagnostic du cancer, des pathologies cardiovasculaires et neurologiques. Les effets pervers seront multiples : allongement des délais, perte de chance pour les patients, aggravation des inégalités territoriales et hausse des dépenses de transport médical, supportée par la sécurité sociale. Ainsi, une radiographie thoracique facturée 27,50 euros pourrait désormais impliquer un coût additionnel de plus de 70 euros de transport, pour un service rendu inférieur. À cela s'ajoute un risque majeur pour l'innovation médicale : les investissements en imagerie, notamment dans les logiciels d'intelligence artificielle et les équipements de dépistage de nouvelle génération, seront gelés ou annulés faute de marges suffisantes. Cette politique de rabot met donc en péril la souveraineté technologique et scientifique française dans un domaine stratégique pour le diagnostic précoce et la recherche biomédicale. Elle lui demande donc si elle entend suspendre l'application des baisses tarifaires prévues au 1er octobre 2025 ; si elle envisage d'instaurer un moratoire de trois mois pour rouvrir une concertation avec les syndicats et construire un plan d'économies fondé sur la pertinence des actes, plutôt que sur une réduction uniforme des tarifs ; enfin, quelles garanties concrètes compte apporter le Gouvernement pour préserver la continuité de l'imagerie de proximité dans les territoires ruraux, la capacité d'investissement des structures et l'accès égal de tous les patients à un diagnostic rapide et de qualité.

La question

Mme Géraldine Grangier attire l'attention de Mme la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles sur les conséquences préoccupantes de la décision du Comité économique des produits de santé (CEPS), publiée au Journal officiel du 17 avril 2025, de réduire d'environ 19 % sur trois ans les tarifs de remboursement de certains implants orthopédiques utilisés en chirurgie de la main, notamment pour le traitement de la rhizarthrose. Cette décision, motivée uniquement par la croissance du secteur de la chirurgie du pouce, risque d'avoir des effets délétères sur un domaine où la France est pourtant leader mondial : la conception et la fabrication de prothèses articulaires du membre supérieur. En effet, contrairement aux grandes prothèses orthopédiques (hanche, genou, épaule), qui sont majoritairement produites par des multinationales étrangères, les implants pour la main sont à 90 % conçus et fabriqués en France, principalement dans les régions Rhône-Alpes et Franche-Comté. Des entreprises innovantes comme Keri Medical, installée à Besançon et Archamps, sont particulièrement exposées à cette baisse tarifaire, qui pourrait menacer des projets d'investissement et d'emplois industriels sur le territoire. Par ailleurs, alors que la demande de chirurgie prothétique de la main est en forte croissance - avec 1,8 million de Français souffrant de rhizarthrose dont seuls 15 000 sont aujourd'hui opérés. Ces prothèses offrent une alternative fonctionnelle, rapide et fiable à des techniques plus invasives et anciennes. Leur efficacité est validée par de nombreuses publications scientifiques. Mme la députée souhaite donc savoir comment le Gouvernement entend concilier cette mesure de baisse de remboursement avec les objectifs affichés de réindustrialisation, de souveraineté sanitaire et de soutien à l'innovation dans les filières de santé. Elle lui demande si une réévaluation de cette décision est envisagée, en concertation avec les acteurs industriels et médicaux concernés.

La question

Mme Géraldine Grangier alerte Mme la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles sur les dérives graves constatées dans les foyers pour mineurs placés et sur l'infiltration islamiste dans certaines structures de protection de l'enfance. Depuis plusieurs mois, des magistrats, des professionnels de terrain ainsi que des chercheurs alertent sur l'ampleur inquiétante de la radicalisation islamiste chez des mineurs pris en charge par l'aide sociale à l'enfance (ASE) et la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ). Ce phénomène ne relève plus du simple signal faible, mais constitue désormais un risque structurant pour l'ordre public, la sécurité des mineurs concernés et la cohésion nationale. Des faits récents, tels que l'agression antisémite d'un rabbin à Orléans par un adolescent de 16 ans ou les interpellations de jeunes mineurs projetant des attentats ou diffusant de la propagande djihadiste, révèlent une montée alarmante de la radicalisation en milieu protégé. La vulnérabilité de ces jeunes, souvent issus de parcours traumatiques ou de ruptures familiales, les expose à l'emprise de réseaux islamistes organisés, parfois sous couvert d'associations caritatives. Le quasi-abandon dont ils font l'objet à l'approche de leur majorité les livre au prosélytisme, à la prostitution, aux trafics et à l'endoctrinement religieux. Des magistrats dénoncent également l'incapacité de l'État à garantir un accueil digne, sécurisé et adapté, notamment pour les mineurs rapatriés de Syrie. Des enfants non francophones, souffrant de troubles psychologiques graves, sont placés sans précaution particulière dans des foyers d'urgence, parfois livrés à eux-mêmes sans interprète ni accompagnement spécialisé. Ce déni de prise en charge alimente l'exclusion, la défiance et renforce le terreau idéologique des mouvements islamistes radicaux. Les foyers d'urgence, par leur absence de sécurisation et leur sous-encadrement chronique, deviennent des zones de non-droit. Les éducateurs, déjà submergés, ne disposent ni des moyens, ni des outils de formation adaptés pour répondre à la complexité des situations. Le groupe d'appui neutralité (GAN), censé jouer un rôle de veille, est presque inopérant, avec seulement 12 saisines pour 200 signalements en 2023. Les référents laïcité-citoyenneté (RLC), présents à temps partiel, n'ont pas d'obligation de signalement aux services de police ou de renseignement. Il en résulte une carence grave dans la détection et le traitement des signaux de radicalisation. Pire encore, plusieurs dérives préoccupantes sont désormais bien documentées : menus halal systématisés pour « éviter des tensions », organisation de prières islamiques par des éducateurs proches des Frères musulmans, port du voile non encadré ou encore interdiction faite aux filles de participer à certains cours de sport. Le principe de neutralité, pourtant consacré par la loi du 24 août 2021, est ainsi quotidiennement bafoué, dans des établissements financés sur fonds publics, sans réaction suffisante des pouvoirs publics. Cette situation est d'autant plus préoccupante que certaines ONG actives dans ces secteurs sont soupçonnées de liens idéologiques et financiers avec des structures islamistes internationales. Le cas du Secours islamique France (SIF), proche du réseau Islamic Relief Worldwide - lui-même interdit dans plusieurs pays pour ses accointances avec le Hamas - pose de sérieuses questions. En 2023, cette ONG affichait près de 84 millions d'euros de produits d'exploitation, dont plus de 43 millions issus de la générosité du public et intervenait en priorité auprès des mineurs. Le flou persistant sur la traçabilité et les bénéficiaires réels de ces financements appelle à une vigilance accrue. Elle lui demande si le Gouvernement entend diligenter une enquête indépendante sur les atteintes à la neutralité, les manquements à la protection des mineurs et les soupçons d'infiltration islamiste dans les foyers relevant de l'ASE et de la PJJ et s'il envisage une réforme de fond, incluant un encadrement renforcé des structures, une formation obligatoire à la laïcité pour tous les intervenants et un protocole clair de coopération avec les services de renseignement, pour mettre fin à ces dérives contraires aux principes de la République.

Réponse

La question écrite ne distingue pas les services de l'aide sociale à l'enfance, qui relèvent de la responsabilité des Conseils départementaux, des services et établissements qui relèvent de la direction de la protection judiciaire de la jeunesse. Cette distinction est pourtant essentielle à la compréhension des réponses apportées ci-dessous. Sur les questions concernant précisément la direction de la protection judiciaire de la jeunesse : Sur les mineurs suivis au titre de la radicalisation violente. Il est utile de rappeler que les mineurs poursuivis pour association de malfaiteurs terroristes (AMT) sont de manière quasi exclusive des primo-délinquants. Ils ne sont donc pas suivis par la PJJ au moment de leur déferrement. S'agissant des faits apologétiques commis par des jeunes déjà connus des services de la PJJ, ils font l'objet d'un signalement systématique aux autorités judiciaires. Depuis 2023, il est effectivement constaté une augmentation inquiétante du nombre de mineurs poursuivis pour AMT et une modification substantielle de leurs profils : rajeunissement, complexification des marqueurs idéologiques sur fond d'hybridation, de fascination pour l'ultra-violence et d'adhésion à une vision totalisante et manichéenne du monde. Leur radicalisation se produit principalement via les réseaux sociaux et les espaces numériques. Ces jeunes sont souvent en situation d'isolement social ou de fragilité personnelle, se distinguent par une adhésion idéologique composite et fluctuante ; l'exposition répétée à des contenus violents ou extrémistes constitue moins un engagement doctrinal qu'un exutoire à des pulsions ou à une fascination pour la violence. Cette dynamique est renforcée par l'enfermement algorithmique propre aux réseaux sociaux et par l'accès à des communautés virtuelles radicalisées. Il n'est donc pas pertinent de parler de radicalisation au sein des structures de la PJJ. La DPJJ soutient, dans ce contexte, le développement d'une stratégie ciblant le développement de ressources au plus près des besoins des équipes pluridisciplinaires impliquées dans le désengagement des mineurs et jeunes majeurs radicalisés ou en risque de radicalisation violente. Elle travaille en collaboration étroite avec les services du ministère de l'intérieur dans une logique de prévention de la radicalisation violente et de lutte contre le terrorisme. Sur l'accompagnement des mineurs de retour de zone de groupements terroristes. Les mineurs de retour de la zone irako-syrienne, considérés comme victimes des agissements de leurs parents, sont pris en charge pour leur part selon un dispositif spécifique articulé entre plusieurs partenaires institutionnels (ministères de la Justice, de l'intérieur, de l'éducation nationale et de la santé). Il est défini par l'instruction interministérielle du 21 avril 2022 et la circulaire du garde des Sceaux du 18 octobre 2022. Le dispositif prévoit dans le cadre de l'assistance éducative, le cumul d'un placement à l'ASE et d'une mesure d'assistance éducative exercée par la PJJ. L'objectif de la mesure judiciaire d'investigation éducative (MJIE) est d'évaluer la situation de ces enfants dès leur retour sur le territoire national, afin de proposer des modalités de prise en charge adaptées et de déterminer si les parents et la famille élargie sont en mesure de répondre à leurs besoins. Ils sont également suivis jusqu'à leur majorité dans les cellules préfectorales en formation restreinte par les représentants de tous les ministères concernés par leur prise en charge. Celle-ci fait l'objet d'une attention particulière de l'ensemble des services de l'Etat, parties prenantes de leur accompagnement. L'ensemble des partenaires de l'Etat se réunissent en assemblée générale chaque année et travaillent aux adaptations des nécessités de prises en charge de ces enfants, sous forme de commissions thématiques. Un réseau de collaborateurs est formé à la prévention de la radicalisation et à la déclinaison des orientations nationales en matière de laïcité et neutralité, ancré dans les territoires. Suite aux annonces gouvernementales post-attentats de 2015, la direction de la DPJJ a créé la Cellule d'accompagnement à la laïcité et de prévention de la radicalisation (CALPRA, ex MNVI). Directement rattachée à le directeur de la PJJ, elle est constituée d'un réseau de 74 référents laïcité et citoyenneté (RLC) répartis sur l'ensemble du territoire. Ils ont vocation à travailler à temps plein sur la prévention de la radicalisation et la promotion de la citoyenneté. Ces référents viennent en soutien des professionnels de la PJJ dans la prise en charge des mineurs radicalisés, veillent à la mise en application du principe de laïcité et de l'obligation de neutralité, et participent à la conduite d'une politique de réaffirmation des principes et valeurs de la République et de lutte contre toute forme de discriminations, par l'élaboration de projets éducatifs sur ces thèmes. Ils sont formés à la radicalisation, à la laïcité et à la prise en charge des mineurs de retour de zone de groupements terroristes. Les RLC sont également des contributeurs de premier plan des politiques publiques mises en place au niveau des territoires pour prévenir la radicalisation, notamment au sein des cellules de suivi mises en place par les préfets, dans lesquelles la PJJ est partie prenante. Ils sont, par conséquent, en lien avec les renseignements territoriaux dans le cadre des cellules de prévention de la radicalisation et d'accompagnement des familles (CPRAF) pour le suivi des mineurs suivis au titre de la radicalisation. En outre, si un mineur suivi dans le droit commun présente un risque de radicalisation, le service concerné fait un signalement au magistrat en charge du suivi de ce jeune. Leurs méthodes d'intervention poursuivent des objectifs spécifiques et structurés, notamment en matière de désengagement. Ils sont des acteurs de terrain incontournables, formés en permanence à l'analyse et au repérage des phénomènes de radicalisation violente et à leur traitement. Sur la déclinaison du principe de laïcité et l'obligation de neutralité à la PJJ. Concernant les établissements et services de la PJJ, la direction de la protection judiciaire de la jeunesse a demandé l'inscription de cette thématique dans les propositions de missions thématiques de l'inspection générale de la justice (IGJ) pour l'année 2020. L'IGJ a été saisie par la lettre de mission de la garde des Sceaux du 20 mai 2020. Le rapport de cette mission lui a été rendu en janvier 2021 et a été mis en travail par la DPJJ. Il préconisait notamment dans la recommandation n° 4 de « mettre en place de manière récurrente des diagnostics laïcité-neutralité sur toutes les inter régions et de produire une synthèse nationale ». Cette recommandation a été mise en œuvre sous la forme d'un contrôle thématique laïcité-neutralité des établissements de la PJJ (secteur public et associatif habilité exclusif). Ce contrôle thématique visait à dresser un état des lieux de l'application des textes normatifs et à produire une synthèse nationale des rapports interrégionaux. À l'issue du contrôle, un plan national d'actions a été élaboré à partir des préconisations de la synthèse des contrôles thématiques des directions interrégionales et des recommandations du rapport d'inspection, ainsi que des travaux en cours de la direction de la protection judiciaire de la jeunesse. Il s'inscrit également dans le cadre de la mise en œuvre de la loi du 24 août 2021 confortant le respect des principes de la République. L'intégration du respect des principes de laïcité et l'obligation de neutralité doit désormais être vérifié lors de tous les contrôles. Le plan vaut pour la période 2023-2027 et un bilan à mi-parcours va prochainement être effectué. Il n'est donc pas nécessaire de diligenter une nouvelle enquête sur les atteintes à la neutralité et du principe de laïcité, mais de renforcer le pilotage du déploiement du plan d'action. Par ailleurs, la PJJ s'est engagée, depuis 2015, dans le déploiement de formation de tous ces agents au principe de laïcité et l'obligation de neutralité, cette action ayant été renforcée par la loi du 24 août 2021 rendant obligatoire cette formation. 72 % d'agents de la PJJ (SP) ont suivi une formation liée à la laïcité depuis 2020. La DPJJ n'a enfin aucun partenariat avec des ONG en lien avec la religion islamique. Elle travaille, au travers notamment du Contrat d'engagement républicain, au respect strict de la loi en faveur du respect des principes de la République.

La question

Mme Géraldine Grangier attire l'attention de Mme la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles sur les dysfonctionnements graves et persistants du Centre de réception et de régulation des appels (CRRA 15) du Nord-Franche-Comté. Basé à Besançon, ce centre régule les appels du 15 sur les départements du Doubs, de la Haute-Saône et du Territoire de Belfort. Depuis plusieurs mois, l'intersyndicale des sapeurs-pompiers de ces trois départements alerte les élus locaux et les autorités sur des anomalies récurrentes dans la régulation des appels, notamment une tendance préoccupante à privilégier l'engagement d'ambulances privées au détriment de celui des sapeurs-pompiers, y compris en cas d'urgence vitale. Plusieurs faits récents illustrent les conséquences directes de ces décisions de régulation : le 14 septembre 2019, à Lachapelle-sous-Chaux (90), un appel signalant des symptômes d'infarctus a conduit l'envoi d'une ambulance privée, sur diagnostic initial d'une simple gastro-entérite. Le véhicule est arrivé près d'une heure plus tard. La victime a fait un arrêt cardiorespiratoire et est décédée peu après son admission à l'hôpital de Trévenans. Le 27 février 2025, à Champey (70), un malaise signalé au 18 a conduit à l'envoi d'une ambulance privée depuis Delle (90) et du SMUR. Le CRRA 15 a refusé l'engagement immédiat des pompiers, qui auraient pu arriver plus tôt. La victime a fait un infarctus massif. Le 6 février 2025, un homme blessé aux doigts, transporté par les pompiers à l'hôpital de Trévenans, s'est vu demander de rejoindre par ses propres moyens un établissement spécialisé, faute d'ambulance privée disponible. Ces dysfonctionnements ne sont pas anecdotiques. Ils témoignent d'une régulation insuffisamment réactive et trop dépendante des transporteurs privés, dont les délais d'intervention ne sont pas compatibles avec les exigences des secours à personne en situation d'urgence vitale. Les sapeurs-pompiers disposent pourtant de moyens techniques, de formations et de délais d'intervention bien plus adaptés à ces situations. Plusieurs régions, comme la Bretagne ou le Grand Est, ont mis en place des coopérations efficaces entre SAMU et SDIS, où l'engagement conjoint est privilégié dès lors qu'un doute vital existe, ce qui permet de réduire significativement les délais d'intervention. La Cour des comptes a, dans un rapport de 2021, mis en garde contre une régulation reposant excessivement sur les ambulances privées, notamment dans les territoires semi-ruraux comme le Nord-Franche-Comté. Le Gouvernement reconnaît-il la réalité des dysfonctionnements du CRRA 15 de Besançon et leur impact sur la sécurité des habitants du Doubs, de la Haute-Saône et du Territoire de Belfort ? Quelles mesures le Gouvernement entend-il prendre pour garantir une régulation médicale fondée sur les impératifs de rapidité, d'efficacité et de sécurité, notamment via un recours plus systématique aux sapeurs-pompiers. Le Gouvernement envisage-t-il une révision des protocoles locaux d'engagement afin d'aligner les pratiques du CRRA 15 sur celles, plus vertueuses, observées dans d'autres régions ? Enfin, elle lui demande si le Gouvernement prévoit le lancement rapide d'un audit indépendant du CRRA 15 de Besançon, afin de dresser un état des lieux objectif et de proposer des solutions concrètes à ces anomalies persistantes.

Réponse

Le Centre de réception et de régulation des appels (CRRA 15) du Centre hospitalier universitaire (CHU) de Besançon assure, depuis plus de 15 ans, la régulation médicale des appels d'urgence des quatre départements de l'hémi-région Franche-Comté (Doubs, Jura, Haute-Saône et Territoire de Belfort). La régulation médicale, placée sous la responsabilité des médecins du Service d'aide médicale urgente (SAMU), repose sur une évaluation clinique à distance permettant d'engager la réponse la plus adaptée à l'état du patient. Le choix du vecteur (ambulancier privé, véhicule de secours et d'assistance aux victimes du Service départemental d'incendie et de secours (SDIS), service mobile d'urgence et de réanimation) est strictement fondé sur des critères médicaux, logistiques et géographiques, dans le seul intérêt du patient. Depuis la mise en œuvre de la réforme des transports sanitaires urgents (décret n° 2022-631 du 22 avril 2022), un maillage territorial équilibré et efficient a été instauré dans l'hémi-région Franche-Comté, avec le concours de l'Agence régionale de santé (ARS), des SDIS et des transporteurs privés. Cette organisation a permis de réduire considérablement les carences ambulancières, évitant aux SDIS d'être sollicités hors de leur cœur de métier, c'est-à-dire de leurs missions propres de service public définies à l'article L. 1424-2 du code général des collectivités territoriales. La coopération entre le SAMU et le SDIS est active, structurée et continue en Franche-Comté. Une convention tripartite unique (CHU de Besançon – SDIS – ambulanciers), validée par l'ARS de Bourgogne-Franche-Comté en juin 2024, fixe les règles d'engagement sur les quatre départements. Il en est de même pour l'hémi-région Bourgogne. Des échanges réguliers sont menés entre les équipes du CRRA 15 du CHU et les SDIS (visites croisées, réunions techniques), afin de maintenir un dialogue opérationnel constant. La régulation médicale opérée par le CRRA 15 repose donc sur un cadre réglementaire transparent et partagé, une coordination inter-acteurs solide et de confiance, et une expertise médicale reconnue. Elle répond pleinement aux exigences de sécurité, de réactivité et de qualité des soins. Lorsqu'un événement indésirable grave est signalé, il est déclaré en toute transparence par le CRRA 15 et / ou l'établissement à l'ARS et à la haute autorité de santé, conformément à la procédure réglementaire. Le système dispose déjà d'un dispositif rigoureux, transparent et permanent d'analyse des dysfonctionnements incluant l'ensemble des acteurs de l'urgence pré-hospitalière, les SDIS et les associations des transports sanitaires d'urgence. A l'appui de l'analyse des données d'activité, des retours d'expérience et des dispositifs de déclaration, le CHU de Besançon reste pleinement engagé dans une dynamique d'amélioration continue du fonctionnement de son centre. Un audit s'avèrerait ainsi moins performant que les mécanismes existants de traçabilité, d'alerte et d'amélioration continue de la qualité des soins.

La question

Mme Géraldine Grangier attire l'attention de M. le ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l'accès aux soins, sur la situation alarmante de la psychiatrie en France et plus particulièrement dans la région Bourgogne-Franche-Comté. La situation actuelle reflète des défis structurels et humains majeurs, qui affectent gravement la prise en charge des patients et les conditions de travail des professionnels de santé. Dans le Doubs et l'ensemble de la région, la psychiatrie souffre d'un manque cruel de ressources. Les établissements psychiatriques, tels que ceux du Nord Franche-Comté, font face à des pénuries criantes de lits, de personnels et d'équipements. Par exemple, le centre hospitalier de Belfort-Montbéliard illustre ces dérives avec une tension extrême sur les lits disponibles. Une étude récente met en évidence que la région compte bien moins de lits d'hospitalisation que la moyenne nationale, une situation aggravée par des fermetures successives de services psychiatriques ces dernières années. Ce déséquilibre territorial pèse lourdement sur les familles et sur les malades, souvent contraints de parcourir des distances importantes pour accéder aux soins. Cette crise, loin d'être uniquement locale, reflète un problème national. En France, le rapport du Haut Conseil de la santé publique souligne une dégradation continue des infrastructures psychiatriques, un sous-financement chronique du secteur et un désintérêt politique pour cette discipline pourtant cruciale. Des établissements, comme celui du Bas-Rhin évoqué dans un récent rapport, font état d'une offre de soins largement insuffisante avec seulement 56 lits pour 100 000 habitants, bien en deçà des besoins. Le manque de personnel constitue un enjeu central. Le Nord Franche-Comté, comme d'autres régions, subit une pénurie dramatique de psychiatres, de psychologues et de soignants. Cette tension rend difficile la mise en place d'un suivi régulier et individualisé pour les patients souffrant de troubles graves et accroît le risque de décompensations non prises en charge à temps. En outre, la charge de travail excessive et l'épuisement professionnel des soignants conduisent à un cercle vicieux d'érosion des effectifs. Selon une étude nationale, près de 30 % des psychiatres prévoient de partir à la retraite d'ici cinq ans, sans perspective claire de remplacement. La France accuse également un retard significatif dans l'utilisation des technologies modernes et des approches innovantes en santé mentale. Alors que certains pays européens ont adopté des modèles combinant soins en communauté et soutien numérique, la France reste trop souvent enfermée dans des logiques hospitalo-centrées. Dans des régions rurales comme la Franche-Comté, l'absence d'initiatives télémédicales prive les patients de solutions pourtant adaptées à leurs besoins. Les conséquences de cette crise sont lourdes. D'abord, pour les patients eux-mêmes : faute de soins précoces et accessibles, leurs troubles s'aggravent souvent jusqu'à nécessiter des hospitalisations d'urgence dans des conditions souvent indignes. Ensuite, pour les familles : démunies face à des situations de grande souffrance, elles supportent une charge émotionnelle, financière et logistique écrasante. Enfin, pour l'ensemble de la société : l'insuffisance des soins en santé mentale augmente les risques d'exclusion sociale, d'échec scolaire, de violences ou encore de suicide. Face à cette situation, il est urgent de repenser en profondeur la politique publique de santé mentale. Une augmentation des investissements financiers, à hauteur des besoins réels, est indispensable. En parallèle, il faut repenser la formation et le recrutement des professionnels de santé pour valoriser ces carrières et renforcer les effectifs. L'émergence de modèles de soins plus souples et mieux adaptés à chaque territoire, comme des équipes mobiles ou des structures de jour, doit être encouragée. Les régions comme la Bourgogne-Franche-Comté illustrent aussi le besoin de développer des partenariats entre les différents acteurs de la santé mentale : médecins généralistes, structures hospitalières, associations d'aide aux patients et collectivités locales. Une coordination renforcée permettrait une meilleure prise en charge, en particulier pour les personnes en situation de grande précarité ou isolées. Quelles mesures concrètes et immédiates le Gouvernement entend-il mettre en place pour répondre à la crise de la psychiatrie ? Quels moyens supplémentaires seront débloqués pour les établissements en tension, notamment dans le Doubs et en Bourgogne-Franche-Comté, afin de garantir un accès à des soins psychiatriques de qualité pour tous ? Quelles réformes structurelles sont envisagées pour renforcer l'attractivité des carrières en psychiatrie et moderniser les pratiques ? Elle demande s'il pense déployer des solutions innovantes, telles que la télépsychiatrie et les programmes de réhabilitation psychosociale, qui pourraient pallier certaines insuffisances actuelles, notamment en milieu rural.

Réponse

Si l'offre de soins en psychiatrie mérite d'être confortée sur certaines mentions comme la prise en charge des enfants et des adolescents, les chiffres n'illustrent pas de sous-dotation de la région Bourgogne-Franche-Comté en comparaison au reste du territoire national. Les besoins du territoire Nord Franche-Comté sont couverts par l'Association hospitalière de Bourgogne-Franche-Comté (AH BFC), établissement hospitalier porteur de l'autorisation de soins en psychiatrie en Haute-Saône et en Nord Franche-Comté. En complément, des hôpitaux de jour et des centres médico-psychologiques pour adulte maillent l'ensemble de ce territoire. Pour les enfants de moins de 16 ans, l'AH BFC déploie des lits d'hospitalisation complète à Montbéliard et une offre de prise en charge à temps partiel et ambulatoire en Centre médico-psychologique (CMP) sur les sites de Montbéliard, Belfort et Bavilliers. L'AH BFC a bénéficié d'un financement de l'Agence régionale de santé (ARS) pour un projet de déploiement de lits de crise pour adolescents sur le site de Bavilliers à hauteur de 500 000 euros dans le cadre de l'appel à projets « Mesures nouvelles pour enfants et adolescents » en 2020. Compte tenu du retard pris dans la mise en œuvre de ce projet architectural, les fonds sont aujourd'hui réorientés vers une unité de transition en hospitalisation complète pour les 16-25 ans. Depuis 2019, grâce aux appels à projets nationaux, près de 18 millions d'euros de crédits pérennes ont été investis en régions dans l'offre de soin psychiatrique hospitalière pour enfants et adolescents et 8 millions d'euros investis sur des projets innovants en psychiatrie. Des mesures nouvelles voient le jour pour renforcer les CMP en psychologues, développer l'accès aux soins psychologiques dans les maisons de santé et les centres de santé, accompagner la réduction du recours à l'isolement et à la contention des patients en soins sans consentement. Parallèlement, un travail a été mené dans le cadre d'un groupe associant les établissements et professionnels volontaires en région pour identifier des actions à mener pour développer l'attractivité des filières. Les psychologues ont ainsi intégré les collectifs de soins en milieu hospitalier comme en ville. L'ARS s'est saisie, avec les maisons de santé et les centres de santé, de la mesure 31 du Ségur de la santé permettant d'allouer à ces structures des fonds pour salarier ou rémunérer un psychologue. Depuis 2021, environ 25 maisons de santé ou centres de santé ont bénéficié chaque année de cette mesure pour 1,4 million d'euros au total. Des travaux sont menés sur l'attractivité au sein de la région Bourgogne-Franche-Comté avec un travail de fond réalisé auprès des étudiants en médecine et, notamment, un travail de déstigmatisation de la santé mentale et des troubles et pathologies psychiatriques. Intégrer la télésanté dans les pratiques de soins demande une acculturation des professionnels et du temps de médecin disponible. L'ARS a mené, en ce sens, une démarche de promotion et d'explications sur les outils de téléexpertise, télémédecine et de messagerie sécurisée de santé au sein de la psychiatrie depuis 2023. Une présentation a été faite à l'ensemble de la communauté médicale de l'AH BFC sur l'usage de la télésanté : appui conseil aux médecins généralistes, téléexpertise organisée, partage d'informations sur messageries sécurisées de santé entre praticiens hospitaliers et de ville autour d'une situation complexe. En 2023, un colloque régional sur la réhabilitation psychosociale a mobilisé plus de 150 participants à Dijon. Les pratiques de réhabilitation psychosociale évoluent et infusent progressivement dans les services de psychiatrie. En région Bourgogne-Franche Comté, deux centres sont ressources pour l'ensemble des établissements : le centre hospitalier La Chartreuse, avec un centre d'intervention précoce pour les jeunes adultes pour l'hémi-région Bourgogne et le centre hospitalier universitaire de Besançon pour l'hémi-région Franche Comté. Enfin, les équipes mobiles vers le lieu de vie, et en appui aux équipes du secteur médico-social ou de l'aide sociale à l'enfance, sont un axe de développement important de l'offre de soins. En Nord Franche-Comté, il existe une équipe mobile psychiatrie précarité pour les publics éloignés de la psychiatrie, une équipe mobile pédopsychiatrique, une équipe ambulatoire d'addictologie et une équipe mobile de psychiatrie du sujet âgé. L'ensemble des acteurs sont ainsi mobilisés pour garantir aux habitants de Bourgogne-Franche-Comté qui le nécessitent un accès à des soins psychiatriques de qualité.

La question

Mme Géraldine Grangier attire l'attention de M. le ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l'accès aux soins, sur la mise en œuvre de la quatrième année du diplôme d'études spécialisées (DES) de médecine générale, adoptée le 23 décembre 2022 dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, par l'utilisation du 49.3. Deux ans après, cette réforme suscite encore une vive opposition chez les internes en médecine et leurs syndicats. Lors de son adoption, cette réforme visait officiellement à répondre à l'urgence de renforcer l'accès aux soins, en particulier dans les zones sous-dotées en médecins généralistes. Toutefois, les modalités d'application de cette quatrième année, imposée de manière précipitée et sans concertation suffisante avec les acteurs concernés, demeurent aujourd'hui floues et incomplètes. Aucun décret d'application n'a encore été publié pour encadrer cette mesure, laissant les étudiants, les enseignants et les maîtres de stage universitaires (MSU) dans une incertitude totale quant à leurs missions, leurs responsabilités et leurs conditions de travail. Les syndicats d'internes, notamment l'Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG) et l'Intersyndicale nationale des internes (ISNI), soulèvent plusieurs problèmes majeurs. Tout d'abord, l'absence de réglementation claire concernant les terrains de stage pose un véritable obstacle à la mise en œuvre de cette réforme. Les MSU, censés accueillir et superviser les docteurs juniors en cabinet de ville, centres de santé ou autres structures de proximité, sont encore trop peu nombreux. De plus, ces professionnels signalent un manque criant de ressources et d'accompagnement pour assumer efficacement leurs rôles pédagogiques. Ces insuffisances compromettent la qualité de la formation des futurs médecins et risquent de décourager les vocations à un moment où la France fait face à une pénurie alarmante de généralistes. Ensuite, les conditions d'accueil des docteurs juniors ambulatoires, tout comme leurs conditions de rémunération, restent également évasives. Ces professionnels en formation, bien qu'ayant déjà obtenu leur diplôme de docteur en médecine, subissent une pression supplémentaire en raison de l'absence de règles claires et d'une rémunération souvent jugée insuffisante par rapport aux responsabilités qu'ils doivent assumer. Cette situation génère un sentiment de dévalorisation et d'injustice chez ces jeunes praticiens. Le manque de concertation préalable lors de l'élaboration de cette réforme est largement critiqué. Les syndicats d'internes ont exprimé leur opposition à une mise en œuvre précipitée et mal préparée. Ils soulignent que cette quatrième année ne répond pas aux besoins réels des étudiants et des patients, mais semble plutôt relever d'une mesure symbolique destinée à apaiser les critiques sur la gestion de la crise des déserts médicaux. En conséquence, l'ISNAR-IMG et l'ISNI ont appelé à une grève nationale les 28 et 29 janvier 2025, mobilisant à la fois les internes en médecine générale et ceux d'autres spécialités. Les revendications des internes sont claires et légitimes : ils demandent un report immédiat de la mise en œuvre de la quatrième année du DES, tant que les conditions nécessaires à son bon fonctionnement ne sont pas garanties. Ils exigent la publication des décrets d'application et des textes réglementaires précisant les missions des docteurs juniors, les critères de sélection des terrains de stage, les modalités de supervision, ainsi que les conditions de rémunération et de responsabilité. Ils demandent également une concertation approfondie avec l'ensemble des parties prenantes, afin de réviser cette réforme dans l'intérêt des étudiants, des MSU et des patients. Il est donc légitime de s'inquiéter des conséquences néfastes que pourrait avoir cette réforme sur l'accès aux soins dans les territoires sous-dotés. En imposant une quatrième année sans garantie sur les moyens alloués et sans stratégie claire pour renforcer l'attractivité des zones rurales ou périurbaines, le Gouvernement risque d'accentuer les disparités territoriales en matière de santé. Les syndicats soulignent que la simple création de postes de docteurs juniors ne suffira pas à résoudre la crise des déserts médicaux sans une politique globale et ambitieuse, incluant des incitations financières et matérielles pour les jeunes médecins. En outre, cette réforme soulève des interrogations sur la capacité de l'État à accompagner efficacement les étudiants en médecine dans leur parcours de formation. Les retards accumulés dans la mise en place des décrets d'application et l'absence de dialogue constructif avec les représentants des internes traduisent un manque de considération pour les attentes et les besoins des jeunes praticiens. Cette situation risque d'éroder la confiance entre les étudiants et les pouvoirs publics, compromettant ainsi la qualité de la formation médicale en France. Quelles mesures concrètes le Gouvernement entend prendre pour répondre aux préoccupations des internes et de leurs syndicats ? Quelles garanties le Gouvernement peut apporter en matière de financement, de supervision, de qualité des stages et d'attractivité des zones sous-dotées, afin que cette réforme puisse atteindre son objectif initial : améliorer l'accès aux soins pour tous les Français, sans compromettre la formation des futurs médecins. Le Gouvernement compte-t-il clarifier les mesures envisagées pour pallier le manque de MSU et garantir des conditions de travail acceptables pour les docteurs juniors ? Ces professionnels doivent être pleinement valorisés et soutenus, non seulement pour assurer la qualité des soins, mais également pour encourager les jeunes médecins à s'installer durablement dans les territoires où leurs compétences sont le plus nécessaires. Dans ce contexte, elle demande si le Gouvernement compte reconsidérer la planification et les priorités de cette réforme, afin de répondre aux attentes des internes et de garantir une meilleure prise en charge des patients dans tous les territoires.

La question

Mme Géraldine Grangier attire l'attention de M. le ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l'accès aux soins, sur l'avenir et les enjeux de la formation initiale des orthophonistes en France. Depuis 2013, le cursus d'orthophonie est aligné sur le schéma européen, avec l'obtention d'un diplôme de master après cinq années d'études. Ce parcours exigeant, qui mêle enseignement théorique, pratique clinique et recherche, a permis d'élever le niveau de compétences des professionnels. Toutefois, des voix s'élèvent pour dénoncer des dysfonctionnements préoccupants dans l'élaboration de la réforme actuelle de cette formation. En janvier 2024, une concertation sur une éventuelle rénovation de la maquette pédagogique a été initiée. Pourtant, les retours du terrain montrent que cette démarche manque de transparence et d'inclusion. Les professionnels, qu'ils soient enseignants, praticiens ou maîtres de stage, dénoncent leur mise à l'écart des discussions. Les centres de formation universitaire en orthophonie (CFUO), pourtant directement concernés, ne sont pas représentés dans leur diversité. Les étudiants eux-mêmes regrettent que leur expérience et leurs besoins ne soient pas suffisamment pris en compte dans la réflexion. Ce manque de concertation est d'autant plus alarmant que la situation actuelle révèle des lacunes dans l'adéquation entre la formation reçue et les réalités du terrain. Si les stages pratiques sont cruciaux, leur organisation reste hétérogène selon les régions et certains étudiants peinent à développer une posture professionnelle adaptée à la diversité des pathologies, des patients et des lieux de soin. De plus, les pressions administratives et les injonctions normatives croissantes dissuadent nombre de jeunes diplômés de s'engager durablement dans la profession, exacerbant la pénurie de professionnels, notamment en zones rurales et dans les hôpitaux. Pourquoi les professionnels de terrain, qui ont une connaissance fine des besoins de la profession et des patients, sont-ils écartés de cette réforme ? Comment le ministère compte-t-il garantir une meilleure cohérence entre la formation théorique et les pratiques professionnelles sur le terrain ? Des moyens humains et financiers suffisants ont-ils été attribués au collège des CFUO pour assurer une réforme ambitieuse et réaliste ? Comment intégrer les retours d'expérience des étudiants en cours de formation, qui pourraient éclairer les ajustements nécessaires ? Alors que la demande en orthophonie ne cesse d'augmenter, notamment pour répondre aux troubles du langage et de la communication chez les jeunes enfants et les seniors, il est impératif que la formation initiale prépare les futurs orthophonistes à une pratique souple et adaptée. Il est également essentiel de préserver un équilibre entre théorie et pratique, en valorisant les stages longs et structurants, ainsi qu'une diversité d'approches cliniques. Mme la députée demande donc à Mme la ministre de clarifier les intentions du Gouvernement quant à cette réforme. Elle lui demande quelles garanties sont prévues pour que la formation des orthophonistes reste exigeante, ouverte et respectueuse de tous les acteurs impliqués, et quelles mesures concrètes seront mises en place pour pallier la pénurie actuelle et rendre cette profession plus attractive.

Réponse

Une rénovation de la formation conduisant au certificat de capacité d'orthophoniste est engagée depuis janvier 2024, portée par les ministères chargés de l'enseignement supérieur et de la santé pour une mise en œuvre à la rentrée 2026. Le groupe de travail réunit, depuis mars 2024, des représentants des enseignants des centres de formation en orthophonie, des membres de la fédération nationale des étudiants en orthophonie, plusieurs représentants des professionnels du métier d'orthophoniste (fédération nationale en orthophonie, conseil national professionnel du collège français d'orthophonie, France universités) et une représentation des directeurs généraux des agences régionales de santé. Différents experts extérieurs impliqués dans la formation universitaire en orthophonie (notamment ORL, linguiste, psychiatre, psychologue) ont été également associés aux travaux de ce groupe et ont pu donner leur avis. La rénovation de la formation part d'un constat identifié par l'ensemble des acteurs d'un volume horaire global trop conséquent entrainant un mal être étudiant et des difficultés de recrutement et de fidélisation des équipes pédagogiques. Cette rénovation s'est traduite par une réduction du volume horaire global de la formation, une réorganisation des enseignements et des stages, ainsi qu'une progressivité pédagogique plus ciblée sur le développement des compétences tout au long de la formation. Le cadrage national laisse une marge de manœuvre aux centres de formation dans la déclinaison du référentiel au sein de leurs propres maquettes de formation pour prendre en compte les particularités locales. Tous les acteurs professionnels, dont la Fédération des orthophonistes de France (FOF), ont pu être consultés. La FOF a été reçue par le cabinet du ministre chargé de l'enseignement supérieur et de la recherche, a participé au COPIL de clôture des travaux et a pu examiner en détail le nouveau référentiel et y apporter des commentaires. Les acteurs ont salué la qualité du travail accompli.

La question

Mme Géraldine Grangier appelle l'attention de Mme la ministre de la santé et de l'accès aux soins sur l'avenir incertain de l'hospitalisation à domicile (HAD) qui constitue une réponse innovante et essentielle aux défis actuels du système de santé français. Elle permet de garantir des soins de qualité aux patients dans leur environnement familial, tout en réduisant la pression sur les hôpitaux. Cependant, une série de décisions administratives remettant en question le fonctionnement des structures locales d'HAD suscite une vive inquiétude. Le cas emblématique de la Mutualité française comtoise (MFC), acteur historique dans le Doubs, illustre parfaitement cette problématique. Depuis plus de 20 ans, la Mutualité française comtoise joue un rôle vital dans le système de santé local en gérant des autorisations d'HAD dans le Doubs, le Jura et le Territoire de Belfort. En 2024, la MFC accompagne quotidiennement 280 patients, grâce à une équipe expérimentée de 180 collaborateurs, composés d'infirmiers, d'aides-soignants, de kinésithérapeutes, de psychologues et d'autres professionnels de santé. Des résultats incontestables. La MFC a su répondre aux besoins croissants de la population avec des performances exemplaires : une augmentation de 50 % de l'activité depuis 2019, prouvant sa capacité à s'adapter aux exigences sanitaires croissantes ; des investissements massifs dans l'équipement et la formation continue des équipes, garantissant un niveau élevé de qualité et de sécurité des soins et un ancrage territorial fort, avec une collaboration étroite avec les hôpitaux locaux (notamment les CH de Besançon et de Pontarlier) et les professionnels de santé libéraux. Malgré ce bilan, l'Agence régionale de santé (ARS) Bourgogne-Franche-Comté a annoncé la non-reconduction des autorisations d'HAD de la MFC, les transférant à un opérateur hospitalier public à compter du 31 décembre 2024. Cette décision repose sur une vision stratégique centralisatrice, mais pose plusieurs problèmes majeurs. Tout d'abord, un manque de transparence : aucun défaut dans la gestion ou la qualité des soins de la MFC n'a été signalé par l'ARS. Ensuite, une absence de concertation locale : ni les élus ni les professionnels de santé locaux n'ont été associés à cette décision. Enfin, un calendrier précipité, laissant peu de temps pour organiser une transition sans rupture de soins pour les patients ou désorganisation pour les personnels. Dans un département à la démographie vieillissante, où la densité médicale est déjà problématique, la disparition de la MFC risque d'augmenter la pression sur les hôpitaux, obligeant certains patients à être hospitalisés loin de leur domicile, mais aussi de créer des inégalités d'accès aux soins, notamment dans les zones rurales comme celles de la Haute-Chaîne du Jura ou des plateaux du Haut-Doubs, ainsi que de déstabiliser des parcours de soins complexes, avec des interruptions dans les traitements pour des pathologies graves (oncologie, soins palliatifs, pédiatrie spécialisée, etc.). Les 180 salariés de la MFC, parmi lesquels de nombreux spécialistes formés aux particularités de l'HAD, risquent de perdre leur emploi, car leur absorption dans les structures hospitalières publiques n'est pas garantie, mais aussi de subir une dévalorisation de leurs compétences, les protocoles de l'HAD étant souvent différents de ceux des soins hospitaliers conventionnels. La fermeture de la MFC affaiblirait l'ensemble de l'écosystème sanitaire local. La coexistence entre structures privées non lucratives comme la MFC et les opérateurs publics permet une flexibilité et une complémentarité essentielles. En concentrant les autorisations sur un seul acteur, le système devient plus vulnérable aux crises. Des exemples similaires ailleurs en France : un problème systémique Le cas de la MFC s'inscrit dans une tendance nationale inquiétante. En Occitanie, une HAD mutualiste couvrant plusieurs départements a été privée d'autorisation au profit d'un opérateur public, entraînant une désorganisation durable des soins palliatifs. ' Dans le Centre-Val de Loire, des associations locales d'HAD ont dénoncé la complexité croissante des exigences administratives, qui favorisent les grandes structures au détriment des acteurs de proximité. À La Réunion, une décision similaire a provoqué une pénurie temporaire de soins pour les patients en chimiothérapie. Ces situations montrent que les réformes actuelles de l'HAD privilégient une vision centralisatrice, sans prendre en compte les spécificités locales ni l'intérêt des patients. Des questions fondamentales pour l'avenir de l'HAD. Face à ces enjeux, Mme la députée interroge Mme la ministre sur plusieurs points. Sur les critères de décision : Quels éléments objectifs ont conduit l'ARS Bourgogne-Franche-Comté à ne pas renouveler les autorisations de la MFC, malgré son bilan exemplaire ? Pourquoi les acteurs non lucratifs comme la MFC, historiquement ancrés dans les territoires, ne sont-ils plus considérés comme des partenaires de confiance ? Sur la concertation locale : Pourquoi les élus et les représentants locaux de la santé n'ont-ils pas été consultés avant cette décision ? Ne pense-t-elle pas que la réforme de l'HAD devrait systématiquement inclure une phase de concertation avec les parties prenantes locales ? Sur les conséquences humaines : Quelles mesures de transition sont prévues pour éviter des ruptures de soins pour les 280 patients actuellement pris en charge dans le Doubs ? Quel accompagnement est prévu pour les 180 salariés de la MFC ? Sur la politique nationale de santé : En quoi la centralisation des autorisations d'HAD auprès des grands opérateurs publics s'inscrit-elle dans une stratégie de santé publique équilibrée ? Le ministère envisage-t-il de réviser les critères d'autorisation pour mieux valoriser les structures locales et non lucratives ? Elle souhaite obtenir des réponses à ces interrogations.

Réponse

L'Hospitalisation à domicile (HAD) est une activité qui bénéficie d'un soutien fort, y compris du point de vue financier, de la part des pouvoirs publics. Elle est devenue une activité de soin à part entière depuis 2023, marquant ainsi l'importance que l'on accorde à cette modalité de prise en charge en pleine expansion (+ 20 % en quatre ans), qui permet de proposer au patient des soins de qualité à domicile. Elle est au cœur d'expérimentations notamment pour soutenir le développement des chimiothérapies à domicile. La reconnaissance de l'HAD en tant qu'activité de soins a impliqué une refonte des conditions techniques de fonctionnement ainsi que des conditions d'implantation que les structures doivent respecter pour exercer une activité d'HAD. Cette révision a été conduite en lien avec tous les acteurs de la démocratie sanitaire : les fédérations hospitalières et notamment la fédération nationale des établissements d'HAD, les Agences régionales de santé (ARS), les professionnels de santé… La mise en œuvre de la réforme des autorisations est attentivement accompagnée par le ministère et les ARS partout en France. Pour l'HAD comme pour toutes les activités de soins, lorsqu'une structure, au regard des besoins de son territoire d'implantation et des dossiers des différents candidats, n'obtient pas le renouvellement de l'autorisation dont elle disposait, l'ARS veille à assurer une continuité des prises en charge des patients et un accompagnement des professionnels de la structure le cas échéant. Il faut souligner que les demandes d'autorisation font l'objet d'un avis de la commission spécialisée de l'offre de soins, qui réunit les différentes parties prenantes à l'échelle régionale.

La question

Mme Géraldine Grangier attire l'attention de Mme la ministre de la santé et de l'accès aux soins sur une problématique cruciale concernant l'accès aux soins de proximité dans les territoires ruraux et périphériques. Ces régions font face à des difficultés croissantes liées à la prise en charge des pathologies bénignes, souvent confiée à des structures éloignées des habitants, un système qui soulève de graves interrogations. La situation s'aggrave par les récentes réorganisations des services de santé, qui ont concentré les moyens dans des pôles urbains ou des centres régionaux, éloignant ainsi les services de santé des populations locales. Cela génère une inégalité d'accès aux soins, accentue les frustrations des habitants et complique la gestion des petites pathologies, autrefois assurée par des structures locales accessibles. De nombreux élus, notamment ceux du pôle métropolitain de Besançon et ses environs, se sont récemment exprimés avec force contre les décisions prises par l'Agence régionale de santé (ARS) de Bourgogne-Franche-Comté. Ces mesures, visant à rationaliser les services de santé en concentrant les décisions dans des centres distants, éloignent davantage les patients des solutions médicales adaptées. Les citoyens, parfois contraints de parcourir des dizaines de kilomètres pour des consultations de base, dénoncent une organisation inadaptée et déshumanisée. Les élus locaux parlent même d'une « connerie », dénonçant des répercussions désastreuses sur la qualité de vie et le lien social dans les territoires ruraux. Ces tensions font écho aux nombreux dysfonctionnements du système de santé, souvent dénoncés par les collectivités locales, qui se retrouvent en première ligne face à des citoyens désemparés. L'optimisation budgétaire, si elle semble être la justification principale des restructurations, se fait au détriment des populations vulnérables, notamment dans des zones où les services de santé étaient déjà sous-dimensionnés avant ces réformes. La concentration des services de santé dans des pôles éloignés accentue la désertification médicale. En Bourgogne-Franche-Comté, par exemple, le recours à des plateformes téléphoniques pour réguler les cas de « petite pathologie » est critiqué pour son caractère impersonnel et inadapté. Les élus de ces territoires témoignent de cas concrets où des diagnostics à distance ont conduit à des situations mal gérées, augmentant la souffrance des patients et les tensions entre professionnels de santé et usagers. Il convient de rappeler que cette situation dépasse la seule région de Bourgogne-Franche-Comté. Partout en France, la réforme des urgences et le manque de médecins généralistes affectent les populations, notamment les plus âgées ou les plus précaires, pour qui la proximité et la relation de confiance avec le médecin traitant sont cruciales. Les collectivités territoriales tentent tant bien que mal de compenser les défaillances du système. Certaines métropoles, comme Rouen ou Aix-Marseille, investissent dans des projets locaux pour pallier la baisse de l'offre de soins et éviter que les citoyens ne se tournent vers les services hospitaliers pour des pathologies mineures. Cependant, ces efforts restent limités par des budgets de plus en plus contraints et des décisions centralisées, souvent perçues comme déconnectées des réalités locales. À Rouen, par exemple, les élus dénoncent une perte significative de ressources, qui impacte directement des services essentiels comme l'accès à l'eau, l'assainissement et les transports publics. Ces réductions budgétaires fragilisent des écosystèmes locaux déjà affaiblis, rendant encore plus difficile la mise en œuvre de solutions innovantes dans le domaine de la santé. Renforcement des maisons de santé pluridisciplinaires : ces structures jouent un rôle essentiel dans les territoires isolés mais manquent souvent de moyens pour absorber les consultations liées aux pathologies courantes. Mme la ministre envisage-t-elle d'augmenter les ressources qui leur sont allouées et de mettre en place des incitations spécifiques pour attirer les jeunes professionnels de santé dans ces zones ? Mise en place de solutions mobiles de santé : face à l'absence de praticiens dans les zones les plus reculées, des équipes médicales mobiles pourraient répondre aux besoins des habitants. Mme la ministre va-t-elle développer ces dispositifs et, si oui, selon quel calendrier et quelles modalités de financement ? Simplification des procédures de régulation des soins : le recours à des plateformes de régulation à distance, bien que techniquement avancé, montre ses limites dans des contextes ruraux. Mme la ministre compte-t-elle adapter ces outils pour mieux intégrer les spécificités locales et garantir des diagnostics fiables tout en soutenant les professionnels de proximité ? Concertation accrue avec les élus locaux dans les décisions de l'ARS : les élus locaux, souvent en première ligne face aux problématiques de santé, dénoncent leur exclusion des processus de décision. Elle souhaite savoir si elle est favorable à une réforme des gouvernances des ARS pour inclure systématiquement les élus locaux et garantir des décisions adaptées aux besoins des territoires.

Réponse

Le ministère chargé de la santé est très sensible aux conséquences psychosociales que peuvent avoir les maladies de peau affichantes, notamment chez les plus jeunes. Les questions de santé mentale de manière générale, et celle de la santé mentale des jeunes de manière plus spécifique, font l'objet de politiques publiques volontaristes depuis plusieurs années. Ainsi, la santé mentale des enfants et des jeunes a été érigée en priorité depuis 2018 et l'action publique en la matière a été structurée grâce aux différents plans et stratégies élaborés (feuille de route santé mentale et psychiatrie, enrichie des mesures des Assises de la santé mentale et de la psychiatrie de septembre 2021 et des Assises de la pédiatrie et de la santé de l'enfant de mai 2024). Plus précisément, dans le cadre de la feuille de route et des assises de la santé mentale, des délégations de crédits pérennes à un niveau historique ont été réalisées : - renforcement des maisons des adolescents : +10,5 M€ sur 2022-2023 ; - renforcement des centres médico-psychologiques de l'enfant et de l'adolescent : + 8 M€ pendant 3 ans afin de faciliter les premiers rendez-vous par un personnel non médical et ainsi réduire les délais d'attente. Ce renforcement a été complété par des crédits pérennes à hauteur de 20 millions d'euros en 2024, dans la suite des Assises de la santé de l'enfant et de l'adolescent, et par le renforcement des moyens dédiés à la prise en charge du psychotraumatisme : + 3,5 M€ sur 2022-2023. Par ailleurs, le dispositif MonSoutienPsy permet, depuis avril 2022, aux personnes souffrant de troubles psychiques d'intensité légère à modérée de bénéficier de séances remboursées chez un psychologue conventionné avec l'assurance maladie. Ce nouveau dispositif a pour but de favoriser l'accès aux soins psychologiques et de promouvoir la coopération entre le psychologue et les médecins. La bonne coordination médecin - psychologue - psychiatre est, en effet, l'une des clés de la réussite de la construction des parcours de prise en charge. Il s'agit d'offrir une première réponse à des états de souffrance psychique de faible intensité repérés par le médecin, tout en permettant une orientation directe vers des soins plus spécialisés en cas d'indicateurs de gravité, notamment vers le psychiatre. Cet accompagnement psychologique est réalisé par des psychologues volontaires et sélectionnés sur la base de leur formation et de leur expérience clinique. Le dispositif permet désormais de bénéficier du remboursement de 12 séances d'accompagnement psychologique par an. Au 30 novembre 2024, 4 177 psychologues étaient conventionnés et 478 972 patients avaient bénéficié du dispositif. Au total, 2,5 millions de séances ont été réalisées pour un montant remboursé de 56,2 M€. Enfin, on peut souligner que le « handicap peau », qui représente un fardeau majeur pour les patients atteints de maladies dermatologiques rares, a fait l'objet d'un travail avec la fédération française de la peau pour faire mieux connaitre ce handicap à travers un livret, le « Guide handicaps peau ».

La question

Mme Géraldine Grangier interroge Mme la ministre de la santé et de l'accès aux soins sur la refonte du 3e cycle des études pharmaceutiques, engagée depuis octobre 2016 qui représente un enjeu crucial pour l'avenir de la profession et, plus globalement, pour l'organisation du système de santé en France. Cette réforme, qui vise à mettre en place les diplômes d'études spécialisées (DES) dans les différentes filières de la pharmacie, doit permettre d'adapter la formation des futurs pharmaciens aux défis contemporains de la santé. Cependant, si certaines avancées ont été réalisées dans les filières de pharmacie hospitalière et de biologie médicale avec l'instauration des DES longs en 2017 et 2019, la mise en place des DES courts pour les filières officine et industrie reste malheureusement en suspens. Les étudiants en pharmacie, comme l'ensemble des professionnels de santé, attendent beaucoup de cette réforme. En effet, la 6e année, qui représente le 3e cycle du DES court, est censée offrir aux étudiants les compétences théoriques et pratiques indispensables à leur entrée dans la vie professionnelle. Or aujourd'hui, le décalage entre la formation dispensée et les réalités de l'exercice du métier de pharmacien se fait cruellement sentir. Ce déphasage se traduit par une formation trop orientée vers la théorie, une absence de formation spécifique pour les maîtres de stage, ainsi qu'une précarité financière qui fragilise les étudiants. À l'heure où les besoins de santé évoluent et où les défis liés à la désertification médicale et à l'accès aux soins se posent avec une acuité particulière, les pharmaciens doivent pouvoir exercer dans des conditions adaptées à ces enjeux. Il est donc urgent de prendre des mesures concrètes pour accompagner les futurs professionnels de l'officine et de l'industrie, en leur offrant une formation conforme à la réalité de l'exercice de la pharmacie aujourd'hui. Face à cette situation, la mobilisation des étudiants en pharmacie, marquée par un rassemblement de plus de 5 000 d'entre eux le 21 novembre 2023, a été un signal fort. Cette mobilisation démontre l'urgence et la détermination des étudiants à voir cette réforme appliquée, notamment à travers l'introduction des DES courts. Pourtant, malgré cette prise de conscience des pouvoirs publics, la dissolution de l'Assemblée nationale a entraîné un nouveau report de l'application de cette réforme tant attendue. Ce retard prolongé place les futurs pharmaciens dans une situation d'incertitude et constitue un obstacle majeur à l'évolution de leur profession. En conséquence, Mme la députée souhaite attirer l'attention de Mme la ministre sur plusieurs points qui sont essentiels pour mener à bien cette réforme et répondre aux attentes des étudiants en pharmacie : la mise en place d'une formation de 2 semestres conforme au format des diplômes d'études spécialisées (DES), basée sur une approche par compétences, est une priorité. Il est indispensable que cette formation soit adaptée aux réalités actuelles de l'exercice officinal, afin de garantir une meilleure insertion professionnelle des étudiants. La création d'un statut de maître de stage universitaire apparaît comme une nécessité pour encadrer et accompagner les étudiants de 6e année dans les meilleures conditions. Actuellement, les maîtres de stage ne sont pas formés à l'encadrement pédagogique des étudiants, ce qui peut nuire à la qualité des stages. Cette lacune doit être comblée pour assurer une transmission efficace des savoirs et des pratiques. Le statut des étudiants de 6e année, qui sont aujourd'hui considérés comme stagiaires, mérite d'être revalorisé. En effet, les étudiants accomplissent des missions comparables à celles des pharmaciens en exercice, mais sont rémunérés à hauteur de 600 euros par mois, une indemnité largement insuffisante pour subvenir à leurs besoins. Une rémunération plus juste, à hauteur de 1 200 euros nets par mois, permettrait de reconnaître l'importance de leur travail et de garantir des conditions de vie décentes tout au long de leur stage. L'instauration d'indemnités pour le transport et l'hébergement des étudiants est également cruciale, notamment pour ceux qui choisissent d'effectuer leur stage en zones rurales ou dans des territoires où l'accès aux soins est plus difficile. Une indemnité forfaitaire de 130 euros brut par mois pour le transport, ainsi qu'une indemnité de 300 euros brut par mois pour l'hébergement, aideraient les étudiants à surmonter les obstacles financiers qui les dissuadent souvent de s'orienter vers ces territoires fragiles. L'introduction d'un second DES, permettant une spécialisation supplémentaire après l'obtention du premier diplôme, offrirait de nouvelles perspectives d'évolution professionnelle aux pharmaciens et contribuerait à répondre à la diversification des besoins de santé publique. De plus, il est nécessaire d'ouvrir l'accès aux dispositifs des années recherche et formation spécialisée transversale (FST), notamment dans le domaine de l'innovation et de la recherche, afin de stimuler l'excellence et l'adaptabilité des pharmaciens face aux défis de demain. Mme la ministre, cette réforme représente bien plus qu'une simple évolution pédagogique. Elle est une opportunité pour moderniser la formation des pharmaciens, afin qu'elle soit en phase avec les attentes des patients, les besoins des territoires et les évolutions du système de santé dans son ensemble. Les étudiants en pharmacie ne peuvent plus se contenter d'une formation inadaptée et d'un statut précaire. Ils sont les futurs acteurs du système de santé et il est impératif de leur donner les moyens d'exercer leur métier dans les meilleures conditions possibles. Quels engagements clairs et actions concrètes Mme la ministre va-t-elle prendre en faveur de la mise en œuvre complète de cette réforme ? Il est impératif d'agir sans tarder pour assurer une répartition homogène des professionnels de santé sur l'ensemble du territoire et garantir un accès aux soins équitable pour tous les citoyens. Dans ce cadre, Mme la ministre pourrait-elle préciser les mesures que le ministère de la santé entend mettre en place pour accélérer l'application du DES court dans les filières officine et industrie ? De plus, quelles dispositions seront prises pour revaloriser le statut des étudiants en pharmacie, notamment en ce qui concerne leur rémunération et leur accès à des indemnités de transport et d'hébergement, afin de les encourager à s'orienter vers les territoires fragiles ? Enfin, elle lui demande si elle peut indiquer les délais envisagés pour la mise en place des statuts de maître de stage universitaire, ainsi que pour l'introduction du second DES et l'accès aux dispositifs d'année recherche et de formation spécialisée transversale (FST).