Questions

Réponse

SANTÉ PUBLIQUE FRANCE Mme la présidente. La parole est à M. Hendrik Davi. M. Hendrik Davi. La consommation de tabac est la première cause de mortalité évitable et représente près de 70 000 décès en France. La consommation d'alcool, elle, engendre 40 000 décès par an et 30 % des accidents routiers. La consommation excessive de sucre fait exploser l'incidence de l'obésité, du diabète et des maladies cardiovasculaires. Les pesticides sont à l'origine de nombreuses maladies professionnelles comme la maladie de Parkinson, des lymphomes et des cancers. Du fait de la pollution de l'air, 40 000 personnes décèdent prématurément chaque année. Tous ces chiffres, nous les connaissons notamment grâce à une agence indépendante, Santé publique France, qui synthétise l'expertise scientifique et la met à disposition du grand public. Madame la ministre de la santé, nous pouvons agir sur ces maux grâce à des campagnes de prévention, mais le rôle de cette agence, que votre gouvernement est en train de démanteler, est essentiel. Vous retirez à Santé publique France la gestion des stocks de médicaments stratégiques : avez-vous oublié qu'en 2018, avant l'épidémie du covid, elle avait alerté le directeur général de la santé sur le manque de masques ? Vous décidez de reprendre le contrôle des campagnes de prévention et votre volonté de céder aux lobbys est manifeste, puisque c'est le président Macron lui-même qui avait censuré les campagnes sur l'alcool au moment de la Coupe du monde de rugby. Comme l'expliquent plus de 300 experts de la santé publique dans une tribune publiée dimanche dans le journal Le Monde, « un principe fondamental est aujourd'hui menacé : la distinction entre l'évaluation des risques et leur gestion, entre l'aide à la décision et la décision politique. » Ils poursuivent ainsi : « Trop souvent, la tentation est grande de “casser le thermomètre”, lorsque les données dérangent […]. » Ce démantèlement est une attaque de plus contre les scientifiques. En réalité, vous attaquez les savoirs qui menacent des lobbys que vous protégez – Marlboro, Ricard, Lactalis, Monsanto et tant d'autres ! (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe EcoS.) Les salariés de Santé publique France manifestent aujourd'hui. Ne participez pas à la trumpisation du monde, ressaisissez-vous, renoncez au démantèlement de Santé publique France ! (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS.) Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées. Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées. Votre question me donne l'occasion de confirmer le caractère stratégique des missions de Santé publique France : préparation et réponse aux urgences sanitaires, surveillance de l'état de santé de la population, prévention et promotion de la santé. Il est vrai qu'à la suite des recommandations formulées par un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales, le gouvernement a décidé d'opérer un recentrage stratégique de l'Agence autour de deux axes d'évolution. Premièrement, la gestion des stocks stratégiques et de la réserve sanitaire sera placée sous l'autorité hiérarchique directe du ministre de la santé. Les objectifs de cette évolution sont clairs : raccourcir la chaîne de commandement, unifier les dispositifs existants et renforcer la capacité de décision, notamment en période de crise. La création d'un service à compétence nationale de haut niveau, qui vous sera proposée prochainement, s'inscrit d'ailleurs dans cette logique interministérielle et européenne. Deuxième évolution : les campagnes nationales de communication grand public seront transférées au ministère et à l'assurance maladie, dans le cas d'une réforme plus large de la communication de l'État. Il ne s'agit pas de remettre en cause les missions de SPF en matière d'expertise, de surveillance épidémiologique et de prévention et promotion de la santé, mais de rendre la parole publique plus lisible et mieux coordonnée. Une mission interne à l'Inspection est encore en cours, afin de définir les modalités précises de cette réforme et de veiller à préserver le lien indispensable entre l'expertise scientifique et la communication. Il ne s'agit en aucun cas d'une mesure d'économie mais d'un choix d'efficacité. L'application de cette évolution sera progressive ; son entrée en vigueur est prévue au début de l'année 2027.

La question

M. Hendrik Davi interroge Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur la sincérité des déclarations des investissements publics de recherche et développement sur les médicaments dont bénéficient les acteurs privés. En effet, dans la suite de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, l'article L. 162-17-4-3 du code de la sécurité sociale a instauré l'obligation de rendre publics ces investissements. Les laboratoires exploitant des médicaments inscrits, ou ayant vocation à être inscrits sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux ou sur la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités, doivent déclarer les investissements publics de recherche et développement (R et D) perçus. Cet article faisait suite à la résolution votée en 2019 lors de l'Assemblée mondiale de la santé visant à « améliorer la transparence des marchés de médicaments, de vaccins et d'autres produits sanitaires ». Lorsque le législateur a introduit cette mesure, son esprit est explicitement développé dans l'exposé des motifs de l'amendement alors porté par le rapporteur Thomas Mesnier : « Il est souhaitable que la puissance publique et les citoyens disposent de toutes les informations nécessaires sur les investissements publics qui ont été réalisés pour aider au développement d'un médicament. C'est en effet l'assurance maladie qui prend en charge ces médicaments : il apparaît donc normal de savoir ce qu'elle finance ». Pourtant, l'application des textes ne respecte pas l'esprit de la loi. Selon le rapport d'activité du CEPS pour 2024, en 2022, ce sont 194 202 euros d'investissements publics de R et D qui sont déclarés, 1 399 351 euros en 2023 et 527 325 euros en 2024. Or la commission d'enquête sénatoriale sur l'utilisation des aides publiques dans les plus grandes entreprises montre que, par exemple, Sanofi perçoit plus 100 millions d'euros par an de crédit impôt recherche - très loin de 527 325 euros déclarés. Alors que le marché du médicament remboursable ne cesse de croître pour atteindre les 37 milliards d'euros en 2024, contre 23,9 milliards d'euros il y a 10 ans, il apparaît nécessaire d'instaurer plus de transparence sur le marché pharmaceutique. Aussi, M. le député demande à Mme la ministre quelles mesures vont être prises pour faire respecter l'obligation de déclaration des aides publiques sur la R et D consenties aux industries pharmaceutiques, qu'elles soient directes ou indirectes. Il lui demande aussi quelles sanctions sont prévues à l'égard des entreprises ne respectant pas cette obligation légale.

Réponse

DÉPENSES DE SANTÉ Mme la présidente . La parole est à M. Hendrik Davi. M. Hendrik Davi . Notre système de santé est à bout de souffle – notre groupe n'a cessé de le répéter durant l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Un tiers de nos concitoyens vivent dans des déserts médicaux et la dette cumulée des hôpitaux atteint 30 milliards car les tarifs et dotations ne suivent pas l'augmentation des coûts. Ce manque de moyens se traduit par des pertes de chance pour les patients hospitalisés et par la multiplication d'incidents graves aux urgences, par exemple – rien que la semaine dernière – à Saint-Nazaire, Rennes ou Aix-en-Provence. Les soignants exigent – je reprends leurs mots – « des lits, des bras et pas de l'efficience ». Or les acteurs de la santé nous alertent sur les négociations en cours concernant la tarification des actes. Lors de l'examen du PLFSS, le gouvernement s'était engagé à augmenter le budget des hôpitaux par rapport à la copie initiale. Tout le monde ici s'en souvient. C'est pour cette mesure que notre Assemblée a voté. Moins d'un mois plus tard, les négociations entre la ministre de la santé et les hôpitaux nous font pourtant craindre qu'une nouvelle fois le gouvernement ne tienne pas sa parole. Mme Christine Arrighi . La honte ! M. Hendrik Davi . Les personnels hospitaliers nous ont mis en garde sur deux points. D'une part, le gouvernement envisage de ne pas verser 100 millions de dotations. Ce gel pénalisera la permanence des soins, la revalorisation des astreintes des médecins, la pédopsychiatrie ou encore la recherche. Plus grave et plus cynique : nous apprenons que l'hypothèse de croissance de l'activité hospitalière proposée par le ministère des comptes publics a été révisée à la hausse. Certes, la question est technique mais il faut savoir qu'à enveloppe constante, cette surévaluation absolument injustifiée conduira à un gel des tarifs des actes, donc à une baisse des moyens pour les hôpitaux. Or reporter le déficit de la sécurité sociale sur celui des hôpitaux n'est ni souhaitable ni pérenne : des recrutements et des investissements seront repoussés ou annulés et la qualité des soins sera dégradée. Madame la ministre de la santé, je vous demande solennellement de respecter votre parole et les votes de l'Assemblée nationale et d'augmenter le budget des hôpitaux à la hauteur des besoins. Vous le devez à tous les patients hospitalisés mais aussi à tous les soignants mal payés et débordés qui font tenir notre système de santé. (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS.) Votre politique d'austérité se traduit concrètement par des tragédies. Cela doit cesser ! (Nouveaux applaudissements sur les bancs du groupe EcoS.) Mme la présidente . La parole est à Mme la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées. Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées . Vous l'avez dit, il existe une crainte que nous ne respecterions pas notre parole. Or je peux vous dire que, dès que le budget de la sécurité sociale a été voté, nous avons travaillé, en lien avec le ministère du budget, sur la campagne tarifaire des hôpitaux – c'était une première pour moi. Cela signifie que nos collaborateurs des différents services ont participé à de très longues réunions juste avant les fêtes de Noël – j'en profite pour les remercier pour ce travail important. Je tiens donc à vous rassurer – d'ailleurs, je pense que les fédérations hospitalières pourront confirmer mes propos. Nous nous étions tout d'abord engagés à ce que les tarifs soient fixés au 1er janvier. Or la campagne tarifaire a bel et bien été lancée début janvier. Les tarifs proposés sont stables, conformément à l'engagement que nous avions pris – je vous invite à consulter toutes mes prises de parole lors de l'examen du budget de la sécurité sociale. Par ailleurs, des discussions ont eu lieu concernant les volumes – une question technique, vous l'avez dit. Il se trouve que, l'an dernier, les chiffres n'étaient pas les bons. Nous avons donc procédé cette année à des adaptations pour que les chiffres soient plus proches de la situation à laquelle nous devrions assister. Je sais que cette question a fait naître des inquiétudes puisque les fédérations hospitalières ont publié un communiqué de presse au moment où nous étions en pleine discussion avec Bercy, dans le cadre de ce travail technique. Cependant je peux vous dire que l'engagement du gouvernement en matière de stabilité des tarifs a été tenu. Les autres nouvelles mesures qui ont été promises font aussi partie de la campagne tarifaire.

La question

M. Hendrik Davi alerte M. le ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l'accès aux soins, sur la situation financière alarmante des hôpitaux publics et en particulier ceux de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille (AP-HM). L'AP-HM, deuxième centre hospitalier universitaire (CHU) de France, fait face à une dette de 857 millions d'euros (pour un budget de 1,8 milliard d'euros). Celle-ci entrave le bon fonctionnement des services et compromet la qualité des soins. Face à cette situation, son directeur, François Crémieux, a lancé un appel fin janvier 2025 pour que l'État intervienne vite. Les organisations syndicales craignent elles aussi une crise hospitalière majeure. Cette situation n'est pas seulement conjoncturelle, mais résulte des politiques néolibérales de réduction budgétaire imposées depuis plusieurs décennies, au détriment du droit fondamental à la santé. En réalité, les dotations et les tarifs de la T2A sont sous-évalués, creusant ainsi la dette des hôpitaux. L'obligation d'emprunter auprès de banques commerciales pratiquant des taux d'intérêt exorbitants a fait exploser les charges : 35 millions d'euros en 2024 pour l'APHM et 1 milliard d'euros en moyenne chaque année pour l'ensemble des hôpitaux publics. S'est rajouté à cela l'inflation, avec une augmentation des coûts de maintenance du matériel biomédical, des dépenses en informatique et des achats pharmaceutiques et alimentaires. Pour l'AP-HM, cela représente un surcoût non compensé par l'État de 25 millions d'euros en 2023. Enfin, les augmentations de salaires des soignants obtenues lors du Ségur de la santé n'ont pas été compensées par l'État, en dépit des promesses. Alors que Marseille compte des taux de précarité et de pauvreté parmi les plus élevés du pays, cette situation hospitalière creuse encore davantage les inégalités en matière d'accès aux soins. Ce déficit met en péril l'investissement dans des équipements médicaux pourtant indispensables. Il impacte négativement aussi un certain nombre d'entreprises, les fournisseurs et prestataires locaux, qui subissent des délais de paiement toujours plus longs. L’enveloppe accordée par l'État dans le cadre du plan « Marseille en Grand » ne suffit pas pour résorber la dette structurelle de l'AP-HM et répondre aux besoins urgents en équipements hospitaliers et ressources humaines. Le cas de l'AP-HM illustre un problème plus large touchant de nombreux CHU français, notamment dans les grandes métropoles comme Lyon, Bordeaux ou Toulouse, également soumis à des restrictions budgétaires qui compromettent leur mission de service public. Avec un déficit qui plonge à 3,5 milliards d'euros pour l'ensemble des hôpitaux publics, l'augmentation de l'Ondam hospitalier est largement insuffisante. M. le député interroge donc M. le ministre sur les mesures immédiates que le Gouvernement compte mettre en place pour effacer ou alléger la dette de l'AP-HM. Il est urgent de permettre à l'hôpital public d'assurer pleinement sa mission de soin. Il lui demande comment le Gouvernement compte remédier aux inégalités territoriales en matière d'accès aux soins, particulièrement pour les populations les plus précaires.

Réponse

L'Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille (AP-HM) fait face à des difficultés budgétaires, dont témoigne, tous budgets confondus, son niveau de déficit élevé. En parallèle, l'AP-HM a engagé depuis 2013 une trajectoire de désendettement, volontariste mais nécessaire. Son niveau d'encours de dette est ainsi passé de 1,01 Md€ (78% de ses produits) en 2014 à 858 M€ en 2024 (47% de ses produits). Depuis 2020, l'établissement est significativement accompagné – en premier lieu par l'Etat – dans la mise en œuvre du plan d'investissement « Marseille en grand », avec, sur un coût global de 684,6 M€, un taux de subvention publique qui avoisine les 89%. Il convient de rappeler le soutien financier exceptionnel déjà engagé par l'Etat : - sur le subventionnement du projet d'investissement « Marseille en Grand », différents vecteurs ont été mobilisés (crédits Fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS) et Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) dits du volet 2) puis renforcés par les annonces du Président de la République du 27 juin 2023 pour porter le soutien à 478,5 M€, soit 70% du coût global du projet. - sur le soutien à la restauration des capacités financières (crédits CADES, dits de volet 1), l'Etat a engagé 250 M€ sur la période 2021-2029, et dont 125 M€ ont déjà été versés. Cette enveloppe vient en soutien du fonds de roulement de l'établissement, lui permettant à la fois de tenir sa trajectoire de désendettement mais aussi de renforcer sa trésorerie pour lui permettre de faire face au paiement de ses fournisseurs. - l'établissement est enfin soutenu chaque année par le dispositif national d'aides spécifiques en trésorerie (137 M€ sur la période 2015-2024, soit 13,7 M€ par an en moyenne), complétées le cas échéant par l'Agence régionale de santé (ARS) sur ses marges régionales. Par ailleurs, dans le contexte spécifique de la pandémie de Covid-19, puis afin d'accompagner la reprise d'activité, l'AP-HM a bénéficié à plein des dispositifs nationaux de sécurisation de ses recettes d'activité, le mécanisme de garantie puis la sécurisation modulée à l'activité. La situation financière de l'AP-HM continue de faire l'objet d'un suivi renforcé, se traduisant par des échanges réguliers entre les services centraux, l'ARS Provence-Alpes-Côte d'Azur (PACA) et l'établissement. A cette fin, des mesures complémentaires ont récemment été mises en place : - le versement des tranches restantes du dispositif de soutien à la restauration des capacités financières (période 2025-2029) va être accéléré dès 2025 sur deux ans, soit 62 et 63 M€ sur ces deux années (au lieu de la tranche annuelle initialement prévue de 25 M€) ; l'activation d'une dérogation réglementaire afin de permettre à l'établissement d'éviter l'avance de ses dépenses d'investissement sur le périmètre FMIS, en lien avec la Caisse des dépôts et des consignations ; - à la demande du ministère, et profitant pleinement de l'avancement du calendrier des délégations du national aux ARS, l'ARS PACA s'est engagée à sécuriser un montant minimal de soutien annuel au titre des aides en trésorerie, et ce afin d'offrir à l'AP-HM plus de visibilité sur cette ressource ; - enfin, la délégation aux régions d'une enveloppe nationale de soutien au redressement financier des établissements, versée en première circulaire 2025, doit permettre à l'AP-HM de poursuivre et d'accentuer sa démarche de retour vers la soutenabilité financière. L'Etat reste ainsi pleinement mobilisé pour soutenir l'AP-HM au vu du rôle essentiel de cet établissement en matière d'accès aux soins, notamment pour les publics les plus vulnérables.

La question

M. Hendrik Davi interroge Mme la ministre de la santé et de l'accès aux soins sur l'ouverture d'une Halte « Soins Addictions » (HSA) à Marseille. Marseille fait régulièrement la « Une » des journaux pour ses trafics de stupéfiants, mais c'est aussi un lieu important de consommation de drogues dures. Selon les données de l'enquête ANRS-Coquelicot de 2011, la ville se caractérise par une surmortalité liée aux surdoses. Par ailleurs, la prévalence du VIH et du VHC parmi les consommateurs est l'une des plus fortes de France. En outre, la présence de seringues usagées dans de nombreux endroits en plein cœur de la ville pose un vrai problème de santé publique et génère un sentiment d'insécurité légitime au sein de la population. C'est pourquoi conscients de ces problèmes de santé publique et de sécurité, les acteurs de terrain et de la municipalité portent depuis plus de vingt ans le projet d'ouverture d'une salle de consommation à moindre risque. Ce type de dispositif est essentiel pour accompagner les usagers de drogue. L'objectif : éviter les transmissions, les infections, réduire les risques de maladie, leur permettre de parler de leur consommation avec des professionnels et envisager une sortie de l'addiction. Selon les conclusions du rapport de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) de 2021, 5 ans après la mise en place de deux HSA, à Paris et Strasbourg, les résultats sont bénéfiques tant en matière de santé publique que de coûts pour l'État ou d'impact sur la collectivité : « [les salles] diminuent les pratiques d'injection à risque, le nombre d'injections dans l'espace public, le risque d'overdoses, le risque d'aller aux urgences et la probabilité de commettre des délits », résume Marie Jauffret-Roustide, sociologue de l'Inserm qui a coordonné une partie de cette étude. La même étude de l'Inserm cite l'enquête EROPP de 2019 dont les résultats ont montré que 80 % des français sont favorables au principe des HSA et que 55 % d'entre eux se déclarent même prêts à ce qu'une salle ouvre dans leur quartier. 90 salles de ce type ont été ouvertes dans le monde. La Suisse et l'Allemagne en possèdent déjà respectivement plus d'une dizaine avec des résultats concluants. À Marseille, à plusieurs reprises, des ouvertures de salles ont été tentées. En 2023, un nouveau lieu avait été trouvé dans le 4e arrondissement, avant qu'un avis défavorable sur le choix de l'emplacement ne soit émis, interrompant ainsi le processus entamé depuis plusieurs années. Depuis, les acteurs de terrain continuent inlassablement de chercher de nouveaux lieux d'implantation. Vu l'ampleur de la consommation de drogues dures à Marseille et les problèmes de santé publique et de sécurité que cela génère, il l'interroge donc sur les mesures qu'elle envisage pour réactiver le processus d'ouverture d'une Halte « Soins Addictions » à Marseille.

Réponse

Les Haltes soins addiction (HSA), anciennement dénommées salles de consommation à moindre risque, ont été ouvertes dans le cadre d'une expérimentation prévue par la loi du 26 janvier 2016, qui a été prolongée jusqu'au 31 décembre 2025. L'objectif de ces HSA est de contribuer à réduire les atteintes à la santé pour les usagers de drogues (surdoses, infections, complications chroniques et aigues), grâce à l'usage de matériel stérile, et de les mener dans un parcours de soins, pouvant aller jusqu'au sevrage. En s'insérant dans le parcours de soins des usagers les plus précaires, dont la plupart n'ont pas de domicile, les HSA sont à même de leur permettre d'entamer ou de reprendre ce parcours. Elles permettent également de réduire la présence de matériel d'injection dans les espaces publics, car elles ont vocation à être implantées au plus près des scènes ouvertes, là où les usages de drogues dans l'espace public sont les plus nombreux. Ce critère constitue une condition de succès des HSA, en leur permettant d'atteindre cette population d'usagers fortement précarisés et de diminuer le plus efficacement le nombre de consommations dans les espaces publics. Une évaluation extensive des haltes soins addiction de Paris et Strasbourg a été menée par l'institut national de la santé et de la recherche médicale et rendue publique en 2021. Les recommandations d'amélioration du dispositif issues du rapport ont été prises en compte dans le cahier des charges modificatif adopté par l'arrêté du 26 janvier 2022, après une prolongation de l'expérimentation adoptée par la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022. Cette nouvelle phase de l'expérimentation a fait l'objet de nouvelles évaluations, conduite par les hospices civils de Lyon, ainsi que par une mission conjointe de l'Inspection générale de l'Administration et de l'inspection générale des affaires sociales. Les conclusions seront communiquées dans le cadre du rapport au Parlement portant sur l'expérimentation. En effet, la loi instituant les HSA prévoit la remise d'un rapport au Parlement dans un délai de six mois précédant la fin de l'expérimentation, cette dernière étant prévue le 31 décembre 2025.