Questions

La question

M. Jérôme End appelle l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur les difficultés d'accès de nombreux patients aux innovations médicales, notamment en raison de la complexité des procédures d'inscription de ces actes innovants à la classification commune des actes médicaux (CCAM). En France, de nombreuses innovations médicales nécessitent la création ou la modification d'un acte de la nomenclature pour donner lieu à un remboursement. Or la complexité et l'insuffisante prévisibilité de ces procédures entravent parfois l'accès des patients à des actes innovants dont l'intérêt médical peut s'avérer majeur. Les professionnels de santé, les associations de patients et les entreprises du secteur des technologies médicales alertent régulièrement sur les difficultés à identifier la voie d'accès adaptée pour faire reconnaître un acte innovant, le manque d'informations sur l'état d'avancement des dossiers, ainsi que l'existence de plusieurs étapes de procédure qui ne sont aujourd'hui encadrées par aucun délai réglementaire. Cette situation est d'autant plus préoccupante que certains actes sont associés à des dispositifs médicaux particulièrement innovants, susceptibles d'apporter des améliorations importantes de la prise en charge des patients. Faute de délais opposables, ces innovations demeurent parfois plusieurs années dans des files d'attente administratives avant de pouvoir accéder au remboursement de droit commun et donc aux patients, ce qui constitue une perte de chance pour eux. Selon des analyses réalisées à partir des procédures récentes, la durée moyenne entre la saisine de la Haute Autorité de santé (HAS) et la publication de son avis atteint environ 12 mois, tandis que la durée moyenne totale de la procédure avoisine 31 mois, soit plus de deux ans et demi avant qu'un acte puisse accéder au remboursement et aux patients. De tels délais apparaissent difficilement conciliables avec les enjeux d'accès rapide à l'innovation et d'amélioration de la qualité des soins. Les débats relatifs au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2027 constituent l'occasion de moderniser les conditions d'accès au remboursement des innovations médicales reposant sur des actes professionnels inscrits à la classification commune des actes médicaux (CCAM). Actuellement, lorsque la HAS est saisie par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) ou par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, l'article L. 162-7-1 du code de la sécurité sociale prévoit un délai de six mois pour la remise de son avis. Il lui demande donc si elle compte étudier l'opportunité de généraliser à l'ensemble des demandes d'évaluation d'actes professionnels ce délai maximal de six mois, quelle que soit l'origine du demandeur. L'instauration d'un tel délai réglementaire permettrait de fluidifier les procédures d'inscription à la CCAM et d'accélérer l'accès des patients à des innovations dont l'intérêt médical est parfois majeur, tout en renforçant l'attractivité du système de santé français.

La question

M. Jérôme End appelle l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur le blocage actuel du cadre conventionnel des sages-femmes et sur le risque de rupture dans l'accès aux soins des femmes. Au cours des dernières années, le Parlement a voté plusieurs évolutions de la profession de sage-femme. La loi du 25 janvier 2023, dite « loi Chapelier », a notamment consacré le diplôme d'État de docteur en maïeutique, le troisième cycle des études de maïeutique et le renforcement de la filière universitaire, Or l'absence d'ouverture effective des négociations conventionnelles empêche la mise en œuvre de ces évolutions. La consultation longue dédiée à la ménopause, créée par l'article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 et qui vise à renforcer l'accompagnement des femmes au moment de la ménopause, demeure elle aussi en pratique sans effet pour la profession en l'absence de cotation et de cadre conventionnel applicable aux sages-femmes, Il est pourtant essentiel de traduire concrètement les décisions prises par le législateur en faveur de la santé des femmes et d'une vraie reconnaissance des compétences et de la place des sages-femmes dans le système de santé. De manière générale, force est de constater une incohérence du cadre d'exercice, également visible dans la question des rémunérations. Ainsi, depuis la convention médicale 2024-2029, certaines consultations de suivi gynécologique ont été revalorisées pour les médecins, tandis que des actes comparables réalisés par les sages-femmes restent à des niveaux tarifaires différents. Les engagements pris dès l'avenant n° 4 à la convention nationale des sages-femmes de 2018 prévoyaient pourtant une convergence tarifaire des actes à compétence partagée. Il est important de souligner que la profession de sage-femme ne représente actuellement qu'environ 0,3 % des dépenses de soins de l'assurance maladie. Mais aucune négociation conventionnelle ne peut aujourd'hui être engagée en l'absence de la lettre de cadrage que doit adresser la ministre de la santé à la Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM), lettre qui n'est pas parue à ce jour. Les sages-femmes ne demandent pas de nouvelles compétences mais souhaiteraient que celles déjà reconnues par le législateur puissent être exercées dans un cadre conventionnel cohérent avec leurs responsabilités. Cela permettrait à la fois de renforcer l'attractivité de la profession et de montrer la capacité des pouvoirs publics à traduire concrètement les ambitions affichées pour la santé des femmes. Il demande donc au Gouvernement s'il compte engager rapidement les négociations conventionnelles attendues afin de rétablir la cohérence entre les compétences reconnues aux sages-femmes, les missions qu'elles accomplissent et leurs conditions d'exercice.

La question

M. Jérôme End attire l'attention de M. le ministre de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle, énergétique et numérique sur la pertinence et les modalités de la mise en place d'une exonération d'impôt sur les revenus locatifs issus de l'ancienne résidence principale des personnes âgées vivant en Ehpad. La France compte environ 7 500 établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), qui accueillent 10 % des personnes de 75 ans, soit environ 700 000 résidents. En 2024, le prix moyen d'un Ehpad en France était de : 2 556 euros par mois pour une personne en GIR 5 ou 6 (avec une autonomie totale ou presque), 2 808 euros par mois pour une personne en GIR 3-4 (moyennement dépendante), 3 060 euros par mois pour une personne très dépendante (GIR 1-2). Ce prix varie toutefois énormément selon les régions et les types d'établissement. Pour faire face à ces coûts particulièrement importants, les personnes en situation de dépendance sont parfois contraintes de vendre leur bien immobilier pour financer leur place en Ehpad. Certains choisissent de le louer et d'utiliser les revenus locatifs pour assurer ce financement. À ce jour, les contribuables non redevables de l'impôt sur la fortune immobilière (IFI) et dont le revenu fiscal de référence n'excède pas la limite mentionnée au II de l'article 1417 du code général des impôts bénéficient d'une exonération de l'impôt sur le revenu sur la plus-value réalisée lors de la cession de leur ancienne résidence principale dans les deux ans suivant leur entrée en Ehpad (CGI, article 150 U, II, 1° ter ). En revanche, aucune disposition n'est prévue lorsque leur résidence principale est mise en location pour financer les frais liés à l'Ehpad : ces personnes âgées dépendantes restent imposées sur la totalité des revenus locatifs perçus, ce qui constitue un déséquilibre par rapport à ceux qui vendent et qui alourdit considérablement leur charge fiscale. Dans sa réponse à une question écrite sur la situation des personnes dépendantes vivant en Ehpad, bailleurs de biens locatifs assujettis à l'impôt sur le revenu, le Gouvernement a indiqué le 3 juin 2025 qu'il n'était « pas envisagé d'accorder aux contribuables hébergés en Ehpad une exonération au titre des revenus qu'ils tirent de la location de leurs biens immobiliers », car « une telle mesure avantagerait injustement les seuls contribuables propriétaires de leur bien puisque les contribuables qui étaient locataires avant d'être hébergés en Ehpad ne pourraient, par construction, pas en bénéficier. Elle profiterait ainsi aux contribuables les plus aisés, possiblement multi-propriétaires au détriment des contribuables qui ne sont pas ou faiblement imposables ». Or il est important de souligner que les revenus locatifs perçus par les personnes dépendantes, même cumulés avec une éventuelle pension de retraite ou d'autres revenus, ne suffisent parfois pas à payer l'intégralité des mensualités dues à l'Ehpad. Dans ce cas, un soutien financier supplémentaire est souvent apporté par la famille, généralement les descendants. Il serait donc pertinent de permettre que les revenus locatifs liées à l'ancienne résidence principale des personnes âgées vivant en Ephad soient exonérés de l'impôt sur le revenu, dès lors que même cumulés avec les autres revenus qu'elles perçoivent, ils ne leur permettent pas de couvrir l'intégralité du montant de leurs mensualités. Pour éviter certains excès, un décret pourrait préciser le montant maximal pris en compte pour ces mensualités, qui serait adapté en fonction du tarif moyen des Ehpad dans chaque région. De telles dispositions permettraient de soulager financièrement leurs proches, sans pour autant exonérer d'impôt sur le revenu des personnes multipropriétaires ou particulièrement aisées. Dans un contexte marqué par des difficultés financières persistantes dans les Ehpad et l'entrée en vigueur de la loi n° 2024-317 du 8 avril 2024 portant mesures pour bâtir la société du bien-vieillir et de l'autonomie, il est indispensable de réviser la fiscalité applicable aux personnes en situation de dépendance. Il lui demande quelles suites il entend donner à cette proposition.

La question

M. Jérôme End appelle l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur les conséquences de l'article 76 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, qui prévoit, à compter du 1er janvier 2027, le déremboursement par la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) des produits de santé, actes et prestations établies par des médecins exerçant en secteur 3. Cette disposition conditionne la prise en charge non pas à la nature de l'acte prescrit ni à son indication médicale, mais au seul statut conventionnel du prescripteur. Ainsi, deux patients porteurs de la même pathologie et recevant la même ordonnance ne bénéficieront pas du même remboursement selon que leur médecin est ou non signataire d'une convention avec la CNAM. Cette différence de traitement ne repose sur aucun critère objectif lié à la qualité ou à la sécurité des soins : tous les médecins, qu'ils soient ou non conventionnés, sont soumis aux mêmes obligations déontologiques et à la même liberté de prescription garantie par l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale et les articles R. 4127-8 et R. 4127-53 du code de la santé publique. Elle méconnaît en cela le principe d'égalité devant la loi et les charges publiques consacré par les articles 6 et 13 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen, ainsi que l'exigence de protection de la santé issue du Préambule de 1946. La mesure pénalise en outre les patients de l'ensemble du territoire national. Dans les zones normalement dotées, beaucoup de médecins exerçant en secteur 1 et 2 n'acceptent plus de nouveaux patients ou proposent des délais d'attente incompatibles avec les besoins de soins courants. Le médecin de secteur 3 remplit alors une fonction d'accès aux soins que le zonage ARS n'enregistre pas : plus de 54 % des médecins non conventionnés reçoivent ainsi leurs patients dans un délai inférieur à 48 heures, là où les délais d'attente en secteur 1 ou 2 atteignent couramment trois semaines. Priver ces patients du remboursement de leurs prescriptions reviendrait à les sanctionner de recourir au seul praticien effectivement disponible, indépendamment du classement administratif de leur territoire. Cette réalité est encore plus aiguë dans les zones officiellement reconnues comme sous-denses par l'ARS. Selon les données issues du fichier Ameli et des travaux du Syndicat des médecins de secteur 3, 56,7 % des 1 126 médecins non-conventionnés exercent dans des zones qualifiées par l'ARS de sous-denses et 88 % d'entre eux y exercent une activité exclusivement orientée vers les soins. Dans ces territoires, le déremboursement constituerait une double peine : absence d'alternative de proximité et prise en charge intégrale à la charge du patient, y compris pour des médicaments ou examens relevant du droit commun du remboursement. Au total, plus d'un million de patients seraient privés du remboursement de leurs prescriptions. Les renoncements aux soins et les reports vers les services d'urgences déjà saturés qui en résulteraient seraient contre-productifs tant sur le plan sanitaire que budgétaire. Il lui demande donc comment le Gouvernement entend garantir l'égalité de prise en charge de tous les assurés et la continuité de l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire à partir au 1er janvier 2027, date à laquelle la mesure entrera en vigueur.

Réponse

ÉCO-ORGANISMES Mme la présidente. Avant de lui donner la parole, je suis heureuse de souhaiter la bienvenue à M. Jérôme End, devenu député de la 4e circonscription de la Moselle, le 21 avril dernier, en remplacement de Fabien Di Filippo. Bienvenue à vous, monsieur le député ! (Applaudissements sur divers bancs.) Vous avez la parole. M. Jérôme End. Merci, madame la présidente.Ma question s’adresse à Mme la ministre de la transition écologique. Pour assurer la collecte et le recyclage des déchets de nos vingt-trois filières à responsabilité élargie des producteurs (REP), notre pays s'appuie sur vingt-six éco-organismes agréés par arrêtés interministériels. Or, comme l’ont récemment indiqué les corapporteurs d’une mission flash consacrée par notre assemblée à ces éco-organismes, de réelles interrogations existent au sujet de leur efficacité et de la gestion des écocontributions qui leur sont versées : 2,4 milliards d’euros en 2023, 7 milliards prévus à l’horizon 2029. Si une commission d’enquête venait à être créée, je suis candidat ! Ainsi, dans la filière des pneumatiques, ces organismes sont supposés assurer gratuitement la collecte des pneus usagés. Cependant, depuis 2025, l'éco-organisme dominant en Moselle, faisant une lecture personnelle d'une décision du Conseil d'État, exige arbitrairement, pour reprendre les pneus d'ensilage, une importante contribution financière de la part de nos exploitants agricoles. Une telle interruption contrarie les objectifs de sécurisation alimentaire et sanitaire de nos cheptels. En outre, l'explosion des tarifs ne semble justifiée ni par un surcroît d’activité – en 2024, moins de 12 000 tonnes de pneus d'ensilage ont été traitées au niveau national alors que l’objectif s'élevait à 30 000 tonnes – ni par une situation financière difficile – toujours en 2024, Aliapur a dépensé en salaires pas moins de 2,3 millions d'euros, pour vingt-quatre salariés permanents et un en alternance ! Dans ma circonscription, à Dieuze, le même organisme met en péril un projet de réindustrialisation locale en économie circulaire, innovant et structurant. Dû à Resource Recovery France, il prévoit notamment la transformation des pneus usagés en une huile de pyrolyse dont la qualité, après une première période de tests, a été reconnue par des leaders mondiaux du raffinage. Là encore, Aliapur, pourtant rémunéré grâce aux écocontributions, entend facturer ces pneus. Il est vrai qu'en 2024, 78 % des pneus qu'il a traités ont été orientés vers des destinations situées hors de France : pour des matières qui devraient être valorisées sur le sol national, cherchez l’erreur ! Cette situation est aberrante et inacceptable. Qu'allez-vous donc faire ? (Applaudissements sur les bancs du groupe DR.) Mme la présidente. La parole est à M. le ministre délégué chargé de la transition écologique. M. Mathieu Lefèvre, ministre délégué chargé de la transition écologique. Permettez-moi de vous adresser à mon tour mes plus vives félicitations ! Vous avez raison, il faut remettre de l'ordre dans la gouvernance des éco-organismes ; une mission d'information de votre assemblée y travaille en effet avec beaucoup d'acuité. Le gouvernement a pour sa part formulé devant le Sénat, dans le cadre de l'examen du projet de loi portant diverses dispositions d’adaptation au droit de l’Union européenne, deux propositions : sanctionner d'une part ces organismes en cas de non-respect effectif du cahier des charges, d'autre part les passagers clandestins, c'est-à-dire les entreprises qui ne s'acquitteraient pas des écocontributions. Toutefois, nous pouvons et nous devons aller plus loin en matière de transparence – il importe que chaque euro versé soit un euro utile, efficace, au service de la transition écologique – ou de trésorerie dormante – que des éco-organismes en aient une est anormal, et il faut alors soit réduire les écocontributions, soit investir en vue d'industrialiser nos territoires, de créer des filières nationales de recyclage. Par ailleurs, les pneus d'ensilage font l'objet, de la part des exploitants, d'une demande ancienne, récurrente et bien légitime. Le premier ministre et la ministre de l'agriculture prévoient de mettre un terme au vide juridique grâce au projet de loi Ddadue : lorsqu'il aura été promulgué, les agriculteurs pourront bénéficier d'un soutien de 92 euros par tonne en vue de la collecte et du traitement de ces pneus indispensables à nombre de leurs activités. Enfin, le site de Dieuze participe pleinement, autour de la technologie de la pyrolyse du pneu, au projet d'industrialisation de l'économie circulaire que nous souhaitons promouvoir dans le pays. En lien avec le préfet et avec vous, nous veillerons à une bonne répartition de la concurrence entre les diverses implantations de cette industrie ; vous pouvez compter sur notre engagement. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et DR.)