Questions

La question

M. Pascal Markowsky alerte Mme la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles sur la déstabilisation imminente du réseau officinal en cas de réduction du plafond des remises commerciales sur les médicaments génériques, annoncée par la direction de la sécurité sociale lors de la réunion interministérielle du 20 juin 2025. Cette décision, visant à abaisser unilatéralement le plafond des remises de 40 % à une fourchette comprise entre 20 % et 25 %, avec un plafonnement à 15 % pour les remises sur les médicaments biosimilaires, constituerait un revirement majeur de la politique de soutien au développement du médicament générique en France. Elle intervient alors même que ces remises, légitimes et parfaitement transparentes car déclarées auprès du Comité économique des produits de santé (CEPS), représentent une ressource essentielle pour le fonctionnement économique des officines. Ces remises, représentant chaque année environ 600 millions d'euros, soutiennent un modèle économique vertueux, qui concilie économies substantielles pour l'assurance maladie et rémunération juste des pharmacies sur des médicaments à faible rendement. Cette orientation nouvelle, justifiée par la nécessité de contenir les dépenses de santé dans le cadre du respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), rompt avec les engagements récents pris par les pouvoirs publics. Ceux-ci avaient pourtant étendu ce mécanisme de remise aux médicaments hybrides et biosimilaires, afin de renforcer le rôle du pharmacien dans la régulation des dépenses et la promotion des médicaments moins onéreux. Elle survient également alors que le rapport Charges et produits de l'assurance maladie pour 2026 préconise un renforcement des missions du pharmacien, notamment dans le dépistage de l'hypertension artérielle. Cette mesure, présentée comme technique, aura en réalité des conséquences économiques et sociales lourdes. Elle affaiblira la rentabilité d'un grand nombre d'officines, déjà fragilisées par la hausse constante de leurs charges (énergie, loyers, salaires, fournitures) et dont l'équilibre économique dépend pour partie de ces remises. Elle entraînera des réductions d'effectifs, des gels d'embauche, des baisses d'amplitude horaire, voire des fermetures. L'Union des syndicats de pharmaciens d'officine (USPO) estime à 800 le nombre d'officines susceptibles de fermer à court terme si cette mesure est appliquée. Cette perspective est particulièrement préoccupante dans les territoires fragiles, ruraux ou périurbains, déjà durement touchés par la désertification médicale. Dans certains départements comme la Charente-Maritime, qui compte plus de 270 officines et un fort tissu rural, cette mesure pourrait accélérer l'émergence de véritables déserts pharmaceutiques. Par ailleurs, elle remet en cause les incitations à la substitution générique, outil de maîtrise des dépenses de santé plébiscité jusqu'ici et risque de provoquer un retour aux médicaments princeps plus coûteux. Elle pourrait également accroître les tensions sur les approvisionnements et aggraver les situations de rupture de stock. Ainsi, il lui demande si le Gouvernement envisage de suspendre cette réforme et d'ouvrir une négociation globale et équitable avec les représentants de la profession, incluant notamment une évaluation de la pertinence des prescriptions coûteuses, la publication des textes sur la substitution élargie et le soutien aux officines dans les territoires sous-dotés. Il souhaite également savoir si des mesures structurelles de compensation sont prévues pour éviter une rupture de l'accès aux soins de proximité dans les zones fragiles.

La question

M. Pascal Markowsky attire l'attention de M. le ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l'accès aux soins sur la nécessité d'intégrer les patients atteints de glaucome au dispositif des affections de longue durée (ALD). Le glaucome est une pathologie oculaire chronique, le plus souvent asymptomatique dans ses premiers stades, qui entraîne une atteinte progressive et irréversible du nerf optique. En l'absence de dépistage et de traitement adaptés, cette maladie conduit à une perte définitive du champ visuel, pouvant aller jusqu'à la cécité. D'après la Société française d'ophtalmologie et l'assurance maladie, environ un million de personnes en France seraient atteintes de glaucome, dont près de 400 000 l'ignoreraient. Sa prévalence augmente significativement avec l'âge, affectant particulièrement les plus de 70 ans et devrait continuer à croître dans le contexte du vieillissement de la population. La prise en charge de cette affection repose sur un suivi régulier en ophtalmologie, des examens techniques coûteux (champ visuel, OCT, pachymétrie etc.), ainsi que des traitements médicamenteux ou chirurgicaux pouvant s'étendre sur toute la durée de la vie. Malgré ces contraintes, le glaucome ne figure pas dans la liste des trente affections de longue durée ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur (ALD 30). Seuls certains cas peuvent bénéficier d'une reconnaissance au titre des ALD hors liste, sur décision du médecin conseil, ce qui implique une appréciation subjective, parfois hétérogène selon les territoires. Cette situation engendre une inégalité d'accès aux soins et à la prise en charge, en particulier dans les zones sous-dotées en professionnels de santé. En Charente-Maritime, par exemple, selon l'Atlas de la démographie médicale 2024 du Conseil national de l'ordre des médecins, la densité d'ophtalmologistes est de 5,7 pour 100 000 habitants, soit en dessous de la moyenne nationale. Cette carence rend l'accès au diagnostic, au suivi et aux soins particulièrement difficile pour de nombreux patients, augmentant ainsi les risques de dégradation visuelle évitable. Par ailleurs, l'absence de reconnaissance automatique du glaucome dans le dispositif ALD contribue à un reste à charge significatif, notamment pour les personnes âgées aux revenus modestes, alors même que la pathologie implique un traitement à long terme et une surveillance étroite. Dans ce contexte, il souhaite connaître les intentions du Gouvernement concernant une éventuelle évolution des critères d'éligibilité au dispositif des affections de longue durée afin de mieux prendre en compte la réalité des besoins médicaux et économiques des patients atteints de glaucome. Il lui demande également quelles mesures sont envisagées pour assurer une information claire des patients et des professionnels de santé sur les possibilités de reconnaissance en ALD et pour garantir une équité territoriale dans l'accès aux soins spécialisés, notamment en milieu rural et dans les départements à faible densité médicale.

Réponse

Le glaucome est une maladie de l'œil responsable de lésions du nerf optique, qui, non traitée, peut engendrer une déficience visuelle, voire la cécité. Elle est le plus souvent due à une élévation de la pression interne de l'œil. Cependant, certains sujets ayant une hypertension intraoculaire modérée peuvent ne jamais développer de glaucome. Le glaucome est une maladie qui évolue de manière silencieuse, difficile à dépister en l'absence d'un test simple de dépistage. Le diagnostic ne se fonde pas sur un examen unique, mais sur un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques. La Haute autorité de santé (HAS) a publié en mars 2022 des recommandations concernant le diagnostic et la prise en charge de l'hypertonie oculaire et du glaucome primitif à angle ouvert. Ces recommandations soulignent l'importance d'adresser à un ophtalmologiste tout patient présentant un des facteurs de risque : âge de 40 ans et plus, antécédent personnel d'hypertonie oculaire, antécédent familial de glaucome, myopie forte, corticothérapie prolongée, mélanodermie, malformations oculaires, antécédent (s) de pathologie oculaire, même ancienne, telle que décollement de rétine opéré, uvéite, traumatisme oculaire. La HAS précise que la sensibilisation à l'importance du dépistage de l'hypertonie oculaire et du glaucome peut être réalisée par tous les intervenants de la filière de santé visuelle : ophtalmologistes, orthoptistes, mais également, et plus généralement, par les professionnels de santé, médecins, infirmiers, pharmaciens et les associations de patients. Le dépistage du glaucome en population générale ne s'inscrit pas actuellement dans un cadre de recommandations de bonnes pratiques validé. Néanmoins, le diagnostic et une prise en charge précoce des troubles visuels constituent et restent une préoccupation du ministère chargé de la santé. Les rendez-vous de prévention aux âges clés en cours de déploiement dans le cadre du dispositif « Mon bilan prévention » viendront y contribuer.

La question

M. Pascal Markowsky alerte M. le ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l'accès aux soins, sur les insuffisances préoccupantes en matière d'accès aux soins palliatifs dans le département de la Charente-Maritime. Selon le rapport 2023 de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS), près de 60 % des patients nécessitant un accompagnement palliatif en France n'en bénéficient toujours pas. Cette carence touche particulièrement les zones rurales et littorales comme la Charente-Maritime, où l'offre spécialisée reste insuffisante face à une demande croissante. Le schéma régional de santé 2023-2028 de l'ARS Nouvelle-Aquitaine souligne d'ailleurs que, sur les 17 établissements de santé publics du département, seuls deux disposent d'unités de soins palliatifs identifiées. Le centre hospitalier de Saintonge, à Saintes, est actuellement le seul à accueillir une unité spécialisée, avec une capacité restreinte à 10 lits, très inférieure aux besoins recensés. Cette situation crée une pression accrue sur les équipes mobiles, les services de médecine générale et les aidants familiaux, déjà en tension. De nombreux patients en fin de vie sont contraints de rester hospitalisés dans des services non adaptés, ou de regagner leur domicile sans encadrement suffisant, au mépris de leur dignité et de leur sécurité. Ce déséquilibre territorial est d'autant plus préoccupant que la Charente-Maritime connaît un vieillissement accéléré de sa population, avec plus de 32 % des habitants qui auront plus de 60 ans en 2030. Le vieillissement démographique, combiné à l'insuffisance chronique de l'offre en soins palliatifs, pourrait accentuer les fractures territoriales et sociales dans l'accès à une fin de vie digne. Si le Gouvernement a engagé un débat sur l'euthanasie, il est essentiel de rappeler que la seule réponse véritablement humaine, respectueuse de la personne et de sa vulnérabilité, demeure le développement massif et équitable des soins palliatifs. Toute évolution législative sur la fin de vie serait dénuée de fondement si elle ne s'appuyait pas d'abord sur un accès effectif aux soins d'accompagnement. Il lui demande donc quelles mesures concrètes le Gouvernement compte mettre en œuvre pour garantir l'égalité territoriale en matière d'accès aux soins palliatifs et notamment pour renforcer l'offre hospitalière, ambulatoire et à domicile adaptée à l'accompagnement de la fin de vie dans le département de la Charente-Maritime.

Réponse

La stratégie décennale d'accompagnement et de soins palliatifs porte des mesures concrètes pour développer les soins palliatifs. Des crédits supplémentaires ont été alloués dès 2024 et sont actuellement en cours de délégation en direction des Agences régionales de santé (ARS) pour accompagner l'organisation des filières de soins palliatifs et pour renforcer les moyens des Equipes mobiles de soins palliatifs (EMSP). Ayant vocation à intervenir en tous lieux, les EMSP constituent en effet un maillon déterminant de la prise en charge en apportant conseils et appui aux professionnels de proximité, aux personnes malades et à leurs proches. La création d'Unités de soins palliatifs (USP) supplémentaires est également soutenue. La région Nouvelle-Aquitaine a ainsi été destinataire, depuis 2023, de crédits dédiés pour accompagner l'installation d'USP tant dans les départements non pourvus que dans ceux insuffisamment dotés. C'était le cas de la Charente-Maritime, qui était caractérisée par un ratio inférieur à 3 lits d'USP pour 100 000 habitants. Elle bénéficiera d'une offre de soins palliatifs renforcée en 2025 avec un projet de création d'USP. Les efforts se poursuivent et sous l'égide des ARS, dans le cadre de la stratégie nationale. Un comité de suivi de la stratégie se réunira à la rentrée et sera l'occasion de communiquer un état des réalisations sur chacune des mesures de la stratégie.

La question

M. Pascal Markowsky alerte Mme la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles sur les fermetures répétées et graves des services d'urgences en Charente-Maritime, conséquence directe des difficultés de recrutement du personnel médical et paramédical. Le 6 février 2025, la polyclinique de Saint-Georges-de-Didonne a annoncé la suspension de son service d'accueil des urgences (SAU) pour une durée indéterminée, invoquant une pénurie de personnel qualifié. Cette fermeture place le territoire face à une situation critique en matière d'accès aux soins urgents. Le groupement de coopération sanitaire (GCS) urgences du Pays royannais, qui regroupe les SAU du centre hospitalier de Royan Atlantique (CHRA), de la clinique Pasteur et de la polyclinique de Saint-Georges-de-Didonne, bénéficiait jusqu'alors d'une dotation populationnelle d'urgence (DPU) de 6,45 millions d'euros, dont 1,19 million d'euros alloués à la polyclinique de Saint-Georges. La fermeture transitoire de cet établissement ne diminuera pas la demande de soins urgents sur le territoire. Au contraire, elle impose aux deux structures restantes d'absorber une hausse significative de la fréquentation, dans un contexte de tension accrue sur les effectifs et les capacités d'accueil et d'hospitalisation. Il est impératif que cette dotation de 1,19 million d'euros soit maintenue et réaffectée aux autres structures du groupement de coopération sanitaire afin de leur permettre de faire face à cette surcharge. En tant que seule structure d'urgences du Pays royannais accessible 24h/24, le service d'accueil des urgences du centre hospitalier Royan Atlantique assume une responsabilité majeure dans la prise en charge des soins non programmés sur le territoire. Déjà fortement sollicité, il fait face à une saturation chronique exacerbée par des difficultés structurelles persistantes : insuffisance de lits d'hospitalisation, vacances de postes médicaux et fragilité des filières de soins spécialisés, rendant l'organisation des transferts de patients particulièrement complexe. L'arrêt d'activité du SAU de la polyclinique de Saint-Georges-de-Didonne ne fera qu'aggraver cette situation, en augmentant encore la pression sur un dispositif d'urgence déjà sous tension. Cette crise ne se limite pas à Royan. En août 2024, les urgences pédiatriques du centre hospitalier de Saintes ont dû fermer temporairement, faute de pédiatres disponibles. À la même période, le centre hospitalier de Jonzac a également été contraint de limiter l'accès à son service des urgences aux seuls cas vitaux, faute d'effectifs médicaux suffisants. Par ailleurs, le SMUR de l'hôpital de Royan, en raison d'un manque de médecins, ne peut plus assurer de sorties 24h/24, accentuant encore davantage les difficultés d'accès aux soins d'urgence dans le département. Au niveau national, la situation est tout aussi préoccupante. D'après une enquête du syndicat Samu-Urgences de France (SUdF) publiée le 17 septembre 2024, 61 % des services d'urgences interrogés ont dû fermer au moins une ligne médicale durant l'été 2024, contre 57 % l'année précédente. De plus, près de 80 % des SMUR n'ont pas pu fonctionner en continu durant cette période. En Charente-Maritime, malgré les efforts déployés pour attirer de nouveaux médecins, les résultats demeurent insuffisants. Depuis 2020, 57 médecins généralistes ont bénéficié d'une aide à l'installation dans le cadre du plan santé départemental, mais ces initiatives ne suffisent pas à compenser les départs à la retraite et à répondre aux besoins croissants d'une population en hausse. Chaque été, la population du département double, dépassant 1,6 million d'habitants, mettant encore plus à rude épreuve un système de santé déjà en difficulté. M. le député demande à Mme la ministre quelles mesures d'urgence le Gouvernement compte prendre pour garantir immédiatement le maintien d'un accès aux soins urgents en Charente-Maritime. Il souhaite également savoir si le Gouvernement s'engage à maintenir et réallouer la dotation de 1,19 million d'euros aux autres structures d'urgence du Pays royannais afin d'éviter un effondrement du dispositif. Enfin, il lui demande quelles actions structurelles seront mises en place afin de rendre la filière des urgences moins vulnérable aux aléas du recrutement médical et garantir un accès aux soins d'urgence pour l'ensemble des habitants et visiteurs du département.

Réponse

Au plan local, l'Agence régionale de santé (ARS), informée des difficultés spécifiques de ce territoire, met tout en œuvre, en lien avec les acteurs, pour garantir la réponse aux besoins de la population. Concernant la répartition de la dotation populationnelle entre les établissements de santé du territoire, cette décision est prise au niveau local après discussion en section urgences du Comité consultatif d'allocation des ressources, l'ARS est sensibilisée à la hausse d'activité prévisible dans les deux autres structures des urgences du territoire. Au plan national, le désengorgement des urgences est une priorité du ministère. Pour remplir cet objectif, la réforme des autorisations de médecine d'urgence du 29 décembre 2023 a doté les territoires de nouveaux leviers pour construire la médecine d'urgence de demain, faire face de manière pérenne aux tensions aux urgences et de mieux tenir compte des besoins et des spécificités locales. Il est désormais possible de réguler l'accès aux urgences pour faire baisser les flux de patients aux urgences et pour garantir une bonne qualité de prise en charge tout en offrant à chacun une solution grâce au service d'accès aux soins. Cependant, les solutions ne devront pas s'arrêter à la porte des urgences : la réponse doit être globale, s'étendant de l'amont des urgences à leur aval. C'est la ligne directrice de l'action du ministère depuis plusieurs années. En amont, les efforts se poursuivent pour structurer une réponse adaptée et territorialisée aux besoins de soins non programmés, ces soins qui demandent de voir rapidement un médecin, sans pour autant relever de la médecine d'urgence et qui engorgent trop souvent les services hospitaliers. Les citoyens doivent adopter les bons réflexes : - d'abord appeler son médecin traitant ; - s'il n'est pas disponible et qu'aucune solution ne peut être trouvée en ville, en dernière intention, plutôt que de se rendre aux urgences, il est possible de recourir au Service d'accès aux soins (SAS) en composant le 15 pour qu'un professionnel de santé vous oriente vers la solution la plus pertinente, y compris un rendez-vous en ville si besoin. En aval, l'hôpital doit mieux s'organiser pour une prise en charge rapide "dans les étages" des patients accueillis aux urgences qui doivent être hospitalisés. Pour cela, la mise en place de dispositifs de gestion des lits, rendue obligatoire par la réforme des autorisations de médecine d'urgence, a fait l'objet d'un accompagnement financier par le ministère. Enfin, pour faire face aux tensions estivales sur les urgences, en particulier dans les régions qui connaissent des afflux touristiques, le ministère a publié le 13 juin 2025 une instruction à destination des ARS afin de leur rappeler tous les leviers tant organisationnels que ressources humaines qui peuvent être mis en place pour atténuer les tensions sur le système de soins et en particulier aux urgences. La réussite de ces efforts dépendra de l'implication de tous pour trouver, à chaque niveau, les bonnes réponses, adaptées au territoire, en garantissant partout l'accès à des soins de qualité.

La question

M. Pascal Markowsky appelle l'attention de Mme la ministre de l'éducation nationale sur la situation préoccupante des élèves en situation de handicap qui ne bénéficient pas d'un accompagnement suffisant pour garantir leur inclusion et leurs apprentissages scolaires dans de bonnes conditions. La loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées consacre le droit à l'éducation inclusive pour tous les enfants, quel que soit leur handicap. Cependant, des témoignages nombreux, issus de plusieurs départements, révèlent de sérieuses lacunes dans la mise en œuvre de ce droit, en raison principalement du manque d'accompagnants d'élèves en situation de handicap (AESH) et de moyens d'adaptation. Un cas s'est présenté en circonscription d'un élève de CP, bénéficiant d'un suivi thérapeutique intensif (orthophoniste, kinésithérapeute et psychomotricienne), rencontre des difficultés en milieu scolaire dues au manque de personnel disponible. En conséquence, il ne peut ni accéder à la cantine le jeudi midi ni être pris en charge à la garderie ce même jour, compliquant la gestion quotidienne de ses parents, qui, en tant qu'aidants, doivent également faire face aux absences de l'AESH. D'après une enquête du ministère de l'éducation nationale publiée en 2022, 430 000 élèves en situation de handicap sont scolarisés en milieu ordinaire, un chiffre en progression constante depuis 2005. Pourtant, l'accompagnement par les AESH demeure très en deçà des besoins réels, entraînant des inégalités entre les territoires. Les AESH sont souvent en nombre insuffisant et leurs conditions de travail précaires affectent directement la qualité de l'accompagnement proposé aux enfants. Dans plusieurs cas similaires, l'absence d'AESH conduit des parents à ajuster leur emploi du temps professionnel ou à pallier les manques en accompagnant eux-mêmes leur enfant lors des activités scolaires, comme les sorties à la piscine, en accord avec les équipes éducatives. Une telle solution, bien que temporaire, ne saurait se substituer à un accompagnement qualifié. En effet, pour les enfants porteurs de troubles neurodéveloppementaux, comme le trouble du spectre autistique, l'absence d'un accompagnement régulier et stable nuit à leur progression, à leur épanouissement et fragilise le travail pédagogique mené par les enseignants. Une réponse globale de l'État est attendue pour garantir le recrutement, la formation et la stabilité des AESH, de façon à assurer une prise en charge adéquate et continue des élèves en situation de handicap. M. le député souhaite donc connaître les mesures concrètes et immédiates que le Gouvernement envisage de mettre en œuvre pour remédier à ce manque chronique d'AESH. Il souhaite également savoir si un dispositif de renfort temporaire peut être mis en place dans les départements connaissant des carences particulièrement aiguës, afin de permettre aux enfants concernés de poursuivre leur scolarité dans les meilleures conditions et de soulager leurs familles, souvent en situation d'aidants, qui peinent à concilier vie professionnelle et soutien constant à leurs enfants.