Questions

La question

M. Thierry Sother alerte Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur l'aggravation des difficultés d'accès à l'interruption volontaire de grossesse (IVG) en France. Alors que la liberté de recourir à l'interruption volontaire de grossesse a été inscrite dans la Constitution le 8 mars 2024, le Planning familial alerte sur une dégradation concrète de l'accès à ce droit. Son dernier baromètre, publié le 28 septembre 2026 à l'occasion de la journée internationale pour le droit à l'avortement, met en lumière d'importante disparités territoires et sociales. Le manque de professionnels formés et les désert médicaux contribuent à allonger les délais d'accès : trois femmes sur quatre ayant eu recours à une IVG dans un établissement de santé déclarent avoir attendu plus de sept jours pour obtenir un rendez-vous, contre une femme sur deux en 2024. Ces difficultés touchent particulièrement les territoires ruraux et éloignés des grandes agglomérations. Selon l'enquête, 89 % des personnes interrogées identifient la ruralité et les difficultés d'accès géographique comme un frein à l'avortement, en raison du manque d'information, d'infrastructures et de professionnels. Par conséquent, plus de 20 % des femmes et personnes ayant recours à une IVG seraient contraintes de se rendre dans un autre département. Le baromètre du Planning familial met également en évidence un grave déclin dans l'accompagnement des femmes et dans l'exercice de leur libre choix une femme sur deux indique qu'un professionnel a refusé de l'accompagner pour son IVG, contre 27 % en 2024. Plus largement, 62 % des associations départementales interrogées considèrent que l'accès à l'IVG n'est pas facile dans leur département, alors qu'elles étaient 47 % en 2024. Il est inacceptable qu'en France, premier pays au monde à inscrire la liberté de recourir à l'IVG dans sa Constitution, son accès demeure aussi difficile pour de nombreuses femmes. Il est tout aussi préoccupant que cet accès varie aussi fortement selon le lieu de résidence et les ressources dont disposent les personnes concernées. Une telle régression est alarmante et appelle une réponse forte des pouvoirs publics. Aussi, il souhaiterai savoir quelles mesures concrètes le Gouvernement entend prendre afin de garantir l'accès effectif à l'IVG pour toutes les femmes et toutes les personnes pouvant y avoir recours, sur l'ensemble du territoire, sans discrimination liée à leur lieu de résidence ou à leur situation sociale. Il demande notamment quelles actions sont envisagées pour lutter contre les déserts médicaux, renforcer le nombre de professionnels formés, garantir une information accessible et fiable, un accompagnement respectueux et sans jugement, ainsi que le libre choix de la méthode d'IVG pour toutes les femmes.

La question

M. Thierry Sother alerte Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur les conséquences de la réduction à un an de la durée maximale d'indemnisation des arrêts de travail liés aux affections de longue durée dites « non exonérantes ». Le décret n° 2026-866 du 16 septembre 2026 relatif à la durée maximale dérogatoire d'indemnisation pour arrêt de travail prévoit en effet que, pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 du code de la sécurité, la durée maximale pendant laquelle les indemnités journalières peuvent être versées est désormais fixée à un an lorsque la participation de l'assuré aux frais de santé n'est pas limitée ou supprimée au titre des 3° et 4° de l'article L. 160-14 du même code. La durée maximale de trois ans demeure, en revanche, applicable lorsque l'affection ouvre droit à cette exonération. Cette distinction entre affections exonérantes et non exonérantes ne signifie pas que les conséquences de l'affection sur la capacité à travailler sont moindres. C'est par exemple le cas de certaines situations de troubles dépressifs, de troubles musculo-squelettiques ou de pathologies chroniques nécessitant des soins prolongés, qui peuvent entraîner une incapacité durable à exercer une activité professionnelle. Une personne qui demeurerait médicalement incapable de travailler au terme d'une année ne recouvrirait donc pas sa capacité à vivre de son travail parce que ses indemnités journalières prendraient fin. Le caractère « non exonérant » d'une affection ne saurait justifier qu'une personne malade soit exposée à une rupture de ressources et à une précarisation durable. Dans ce contexte, il souhaite connaître les évaluations dont dispose le Gouvernement concernant le nombre d'assurés susceptibles d'être concernés par cette réforme. Il lui demande également quelles garanties sont prévues pour éviter toute rupture de ressources pour les personnes dont l'état de santé ne permet pas une reprise du travail au terme d'un an et assurer leur accès effectif aux dispositifs susceptibles de prendre le relais. Enfin, il lui demande si le Gouvernement entend réévaluer cette limitation de la durée d'indemnisation au regard de la gravité de ses conséquences sociales.

La question

M. Thierry Sother appelle l'attention de M. le ministre du travail et des solidarités sur les conditions de travail des salariés exposés aux fortes chaleurs, alors que les épisodes de canicule se multiplient sous l'effet du changement climatique. Le décès de Daniel S., jeune charpentier de 19 ans, victime d'une hyperthermie après une journée de travail sur un chantier dans la Drôme le 26 mai 2026, est un drame d'une immense gravité. Les premiers constats de l'inspection du travail mettent en évidence de graves manquements aux obligations de prévention : absence d'aménagement des horaires malgré les températures élevées, absence d'eau potable directement accessible sur le chantier, aucune mesure spécifique de protection contre le risque lié à la chaleur. Cette situation n'est malheureusement pas isolée. Selon les données de la direction générale du travail, sept accidents mortels au travail liés à la chaleur ont été recensés en 2024 et neuf accidents mortels ont été signalés en 2025. Alors que les épisodes de chaleur extrême deviennent plus fréquents et plus intenses, de nombreux travailleurs, notamment dans le bâtiment, les travaux publics, l'agriculture, la logistique ou encore les espaces verts, sont quotidiennement exposés à des risques majeurs pour leur santé. Si le code du travail impose aux employeurs d'évaluer les risques professionnels et de mettre en œuvre des mesures de prévention adaptées, il ne fixe toujours aucun seuil de température au-delà duquel certaines activités devraient être suspendues ou réorganisées. Dans les faits, les contrôles de l'inspection du travail révèlent régulièrement des insuffisances dans la mise en œuvre des mesures de protection, tandis que les inspecteurs ne disposent pas toujours des moyens juridiques permettant d'interrompre immédiatement une activité lorsque le risque lié à la chaleur est grave et imminent. Ces drames rappellent également que les travailleurs sont les premiers témoins des risques auxquels ils sont confrontés et que leur expertise du travail réel constitue un levier essentiel de prévention. C'est le sens de la proposition de loi visant à inscrire l'écoute des travailleurs comme premier principe général de prévention de la santé au travail, n° 1908, déposée par M. le député, qui propose d'intégrer dans le code du travail l'obligation d'écouter les salariés sur l'organisation de leur travail et les risques auxquels ils sont exposés, afin d'améliorer l'efficacité des politiques de prévention. En effet, l'écoute des travailleurs permet de mieux identifier les situations dangereuses et de construire des réponses adaptées aux réalités du terrain, ce qui est particulièrement indispensable face aux risques liés à la chaleur. Aussi, il lui demande, d'une part, si le Gouvernement entend inscrire à l'ordre du jour du Parlement la proposition de loi n° 1908 visant à inscrire l'écoute des travailleurs comme premier principe général de prévention de la santé au travail et, d'autre part, quelles mesures il compte prendre pour renforcer la protection des travailleurs exposés aux fortes chaleurs, prévenir les accidents graves et les décès liés aux épisodes de canicule et garantir l'application des obligations de prévention pesant sur les employeurs.

Réponse

Le Gouvernement est pleinement mobilisé pour répondre aux effets du dérèglement climatique sur les conditions de travail, les épisodes de chaleur intense constituant désormais un risque professionnel à part entière, susceptible d'affecter l'ensemble des secteurs d'activité, qu'ils s'exercent en extérieur ou en intérieur. Ces épisodes peuvent entraîner une dégradation des conditions de travail et augmentent les risques d'accidents du travail, y compris graves ou mortels. En France, le cadre juridique a ainsi été significativement renforcé par le décret n° 2025-482 du 27 mai 2025 relatif à la protection des travailleurs contre les risques liés à la chaleur. Ce dernier impose aux employeurs d'évaluer les risques liés aux épisodes de chaleur et de mettre en œuvre des mesures de prévention adaptées telles que l'aménagement des horaires de travail, l'organisation de pauses supplémentaires, la mise à disposition d'eau fraîche, l'adaptation des postes de travail. Cette approche répond à la logique de prévention primaire du code du travail, fondée sur des principes généraux de prévention qui imposent à l'employeur d'évaluer les risques et de prendre les mesures adaptées à chaque situation, ce qui permet de traiter l'ensemble des cas dans toute leur complexité. L'adossement au système de vigilance de Météo-France pour la mise en œuvre de ces obligations a été privilégié, d'une part, car les niveaux de vigilance sont objectivement reconnus et sont adaptés à chaque partie du territoire (par exemple : déclenchement du niveau de vigilance à un seuil différent dans les Hauts-de-France ou en Provence-Alpes-Côte d'Azur) et, d'autre part, car les données sont accessibles en ligne gratuitement. En outre, l'approche graduée des mesures de prévention prises par les employeurs s'articule avec le niveau de vigilance atteint (jaune, orange ou rouge). S'agissant de l'instauration d'une température maximale au-delà de laquelle il serait interdit de travailler, une telle mesure n'a pas été retenue. La difficulté tient essentiellement à la définition de la limite pertinente et il n'existe pas de consensus sur la valeur à retenir. En pratique, l'évaluation du risque lié à la chaleur ne peut d'ailleurs se limiter à la seule température de l'air, dans la mesure où elle dépend également de facteurs tels que l'humidité, la ventilation, le rayonnement solaire, l'intensité de l'activité physique, la durée d'exposition ou encore les équipements utilisés. La grande diversité des situations de travail, notamment entre l'extérieur et les locaux fermés, rendrait par ailleurs difficilement opérante la fixation d'un seuil uniforme. S'agissant de l'association des travailleurs aux démarches de prévention, elle constitue en effet un élément essentiel de l'efficacité des mesures et moyens de prévention mis en œuvre quel que soit le risque. Cette participation est notamment assurée par les mécanismes du dialogue social existants au sein des entreprises, en particulier à travers les attributions du Comité économique et social (CSE) en matière de santé et de sécurité des conditions de travail lorsqu'il existe. Le CSE est ainsi consulté sur le document unique d'évaluation des risques professionnels et sur ses mises à jour ainsi que sur toutes les questions relatives à l'organisation, la gestion et la marche générale de l'entreprise, notamment sur les conditions de santé, de sécurité et les conditions de travail. La nécessité pour l'employeur de prendre en compte directement la parole des salariés dans la démarche de prévention des risques est une conviction constante du ministère du travail. Néanmoins, plusieurs dispositions du code du travail impliquent déjà la prise en compte de l'expression du salarié. En effet, dès la circulaire DRT n° 6 du 18 avril 2002, toujours publiée, le ministère du travail rappelait que l'obligation de rendre accessible le document relatif à l'évaluation des risques traduisait la volonté d'associer activement les salariés à l'appréciation des résultats de cette évaluation. Il convient à ce titre de rappeler que l'article L. 2281-1 du code du travail garantit aux salariés un droit à l'expression directe et collective sur leurs conditions et leur organisation du travail dont les modalités sont définies dans le cadre de la négociation sur la Qualité de vie et des conditions de travail (QVCT) ou à défaut arrêtées par l'employeur, le cas échéant, après consultation du CSE. Enfin, les travailleurs peuvent alerter leur employeur, directement ou par l'intermédiaire des représentants du personnel, et exercer leur droit de retrait lorsqu'ils ont un motif raisonnable de penser qu'ils sont confrontés à un danger grave et imminent. En outre, ils conservent la possibilité de solliciter le Service de prévention et de santé au travail (SPST) ou de saisir l'inspection du travail. L'ambition du Gouvernement est désormais d'accompagner l'ensemble des acteurs à une meilleure préparation aux risques liés aux épisodes de chaleur intense afin de sortir d'une logique de gestion d'urgence au profit d'une transformation durable des conditions de travail face au changement climatique. Le Plan santé au travail (PST) 2026-2030 comporte à cet effet des mesures dédiées aux transformations du travail liées au changement climatique, autour de plusieurs actions : Produire, capitaliser et partager des connaissances pour renforcer l'action sur les effets du changement climatique sur les conditions de travail, en favorisant notamment le dialogue social ; accompagner les entreprises dans la prévention des risques liés aux fortes chaleurs dès la conception des lieux de travail et via l'adaptation des locaux de travail ; renforcer la prise en compte des fortes chaleurs dans la conception des équipements de protection individuelle. Il identifie par ailleurs le dialogue professionnel comme un levier puissant pour la prévention des risques professionnels et, alors que des outils sont déjà à disposition pour sensibiliser et aider les acteurs, il vise une meilleure appropriation de cette pratique par les entreprises, y compris les plus petites. Ces actions du plan Santé au travail 2026-2030 s'articulent avec la mesure 11 du Plan national d'adaptation au changement climatique (PNACC-3), qui prévoit de poursuivre et renforcer la surveillance de la mortalité et de la morbidité associées aux vagues de chaleur et d'attribuer de nouveaux pouvoirs d'intervention à l'inspection du travail en période de fortes chaleurs. Enfin, les partenaires sociaux ont été réunis le 24 juin 2026 par le ministre du travail et des solidarités pour leur proposer la création d'un groupe de travail dès la rentrée pour étudier les nouveaux usages et les pistes à mettre en œuvre pour assurer la continuité de l'activité économique tout en préservant la santé et la sécurité des travailleurs. Le ministre du travail s'est rendu en Espagne avec les partenaires sociaux afin d'étudier le cadre juridique espagnol et identifier les bonnes pratiques. La première réunion du groupe du travail s'est tenue le 17 septembre dernier.

La question

M. Thierry Sother attire l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur la situation préoccupante du dispositif Asalée (Action de santé libérale en équipe). Mis en place il y a plus de vingt ans, ce dispositif repose sur une coopération entre 9 000 médecins généralistes et 2 000 infirmiers et infirmières, dans 3 000 cabinets et maisons de santé sur l'ensemble du territoire. Il vise à améliorer le suivi des patients atteints de maladies chroniques, à renforcer les actions de prévention et à développer l'éducation thérapeutique. Cela contribue à une meilleure organisation des soins, notamment dans les territoires confrontés à des difficultés d'accès aux soins. Or, depuis le début de l'année 2026, le dispositif se trouve dans une situation d'incertitude liée à une crise dans sa gouvernance et à l'absence de convention stabilisée avec la CNAM. Cette situation a pour conséquence des absences de rémunération pour les infirmiers et infirmières engagés dans le dispositif, alors même qu'ils poursuivent leur activité auprès des patients. Une telle situation fragilise les professionnels concernés et fait peser des risques sur la continuité des parcours de soins, en particulier pour les patients atteints de pathologies chroniques. Au-delà de ces difficultés immédiates, cette situation interroge plus largement sur la volonté du Gouvernement de conserver un dispositif qui pallie grandement à la désertification médicale et permet une approche plus personnalisée et plus globale de la médecine de ville. Face à cette situation, il lui demande quelles mesures urgentes le Gouvernement entend prendre afin de garantir le versement des rémunérations dues aux infirmiers engagés dans le dispositif et de sécuriser leur situation. Il souhaite également connaître les intentions du Gouvernement quant à l'avenir d'Asalée et savoir s'il entend assurer la pérennité du dispositif dans un cadre stabilisé, le faire évoluer, ou envisager le transfert de ses missions vers d'autres dispositifs de coordination en soins primaires.

La question

M. Thierry Sother appelle l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur les vives inquiétudes suscitées par la restructuration de l'agence santé publique France, impliquant le transfert des missions de campagnes de prévention au ministère de la santé. Créée en 2016 pour regrouper des missions de surveillance de l'état de santé de la population, de veille et d'alerte sanitaire, de prévention et de promotion de la santé, santé publique France répond au besoin de disposer d'une expertise publique forte, structurée et indépendante des décideurs politiques. L'agence a permis le développement de campagnes de prévention scientifiquement fondées et efficaces, telles que le « Mois sans tabac », qui a contribué à une réduction significative du nombre de fumeurs en France. L'annonce du transfert des campagnes nationales de prévention vers le ministère de la santé suscite de fortes inquiétudes parmi les acteurs de la santé publique, qui redoutent un affaiblissement et une fragmentation des missions de l'agence, ainsi qu'une remise en cause du principe fondamental de l'indépendance de l'expertise scientifique du pouvoir politique. Par ailleurs, cette décision intervient sur la base d'un rapport de l'inspection générale des affaires sociales qui n'a pas été rendu public. Ce manque de transparence et l'absence d'explications claires nourrissent l'incompréhension des professionnels du secteur et interrogent quant aux fondements et aux objectifs réels de cette réforme. Dans un contexte marqué par la progression des pathologies chroniques, des inégalités sociales et territoriales d'accès au soin, des défis liés aux expositions environnementales et de l'émergence de nouvelles menaces sanitaires, il paraît pourtant essentiel de renforcer les capacités d'expertise et d'action de la santé publique plutôt que d'en fragiliser l'organisation et la cohérence. Aussi, il lui demande quelles sont les intentions du Gouvernement quant à l'évolution des missions de Santé publique France, si le rapport de l'inspection générale des affaires sociales ayant fondé ces annonces sera rendu public et quelles garanties seront apportées afin de préserver l'indépendance de l'expertise scientifique et l'efficacité des politiques de prévention en santé publique.

La question

M. Thierry Sother attire l'attention de Mme la ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées sur l'extension du régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle aux fonctionnaires exerçant sur ces territoires. Régi par les articles L. 325-1 et suivants du code de la sécurité sociale, le régime local d'Alsace-Moselle constitue un modèle solidaire et efficace de complémentaire santé obligatoire. Financé par une cotisation salariale spécifique fixée aujourd'hui à 1,3 % du revenu brut en 2026, il garantit un niveau de remboursement supérieur à celui du régime général, notamment la prise en charge à 100 % des frais hospitaliers et à 90 % des soins de ville. Il couvre plus de deux millions de bénéficiaires et repose sur un principe de solidarité territoriale particulièrement soutenu par les alsaciens et mosellans. En Alsace et en Moselle, 147 271 fonctionnaires titulaires n'étaient pas affiliés au régime local en 2021. Dans le contexte de la mise en œuvre de la complémentaire santé obligatoire dans la fonction publique, prévue notamment par l'ordonnance n° 2021-175 du 17 février 2021, cette situation provoque une rupture d'égalité particulièrement dommageable. Ainsi d'une infirmière officiant dans les mêmes conditions selon qu'elle travaille dans un hopital publique ou dans une clinique. Le régime local d'Alsace-Moselle a déjà préparé l'éventualité de l'intégration des quelque 150 000 agents publics et des 55 000 ayants droit qui pourraient bénéficier de ce dispositif mieux-disant et assure de sa faisabilité. Soutenue de manière transpartisane par les parlementaires alsaciens et mosellans, cette extension répond à un impératif d'égalité devant la loi et d'équité dans l'accès aux soins et de cohérence sociale. Dans ce contexte, il lui demande si elle est favorable à l'extension du régime local à l'ensemble des fonctionnaires d'Alsace-Moselle.

La question

M. Thierry Sother alerte M. le ministre de l'éducation nationale sur la situation alarmante des élèves en situation de handicap privés d'une scolarité apaisée et adaptée. À la rentrée 2025, comme à chaque rentrée depuis des années, des milliers d'enfants en situation de handicap se sont retrouvés sans accompagnement. 13 % des enfants en situation de handicap n'avaient même aucune heure de cours prévue. Le 3 mai 2017, lors du débat d'entre-deux tours, Emmanuel Macron s'engageait pourtant à « donner accès à un(e) auxiliaire de vie scolaire à tous les enfants en situation de handicap qui en ont besoin pour avoir une scolarité comme les autres ». Au sein de la circonscription de M. le député, de nombreux enfants bénéficiant d'une décision de la Maison départementale des personnes handicapées se trouvent privés de l'accompagnement auquel ils ont droit et dont ils ont besoin. Faute de moyens, les efforts des académies et associations restent vain. Sans AESH formés, sans places en ULIS, en IME ou en UEE, l'école ne peut pas être inclusive. Les enfants à besoins particuliers se retrouvent ainsi dans une classe inadaptée, sans accompagnement, souvent mis à l'écart et isolés. Cette exclusion et cette marginalisation renforcent chez les enfants et leurs parents l'image d'une école de la République qui les maintient en dehors de la société et qui les écarte de l'accès aux apprentissages. L'inclusion des élèves en situation de handicap relève pourtant d'un droit fondamental, inscrit dans la Convention internationale relative aux droits des personnes handicapées. Il est urgent de se donner les moyens de permettre que chaque enfant bénéficie d'une scolarité qui lui convienne. Dans ce contexte, il souhaite savoir quels moyens seront mis en place pour permettre, à la rentrée 2026, que chaque enfant bénéficiant d'une décision de la MDPH puisse avoir accès à l'ensemble de l'accompagnement et l'aménagement auquel il a droit et dont il a besoin.

Réponse

Lors de la Conférence nationale pour le handicap qui s'est tenue le 26 avril 2023, le Président de la République a rappelé que la scolarisation des élèves en situation de handicap demeure plus que jamais une priorité. L'enjeu est de rendre les savoirs et les apprentissages accessibles à tous les élèves et de les accompagner tout au long de leur parcours scolaire. À la rentrée 2025, 550 000 élèves en situation de handicap sont scolarisés en milieu ordinaire. Plus de 95 % d'entre eux le sont à temps complet. 2 614 élèves restaient à cette date en attente d'une solution de scolarisation, soit 0,5 % des élèves scolarisés en milieu ordinaire, majoritairement faute d'admission dans le secteur médico-social. Parmi les élèves scolarisés en école ou établissement ordinaire, 351 224 bénéficient d'une notification pour un accompagnement humain. 6 élèves sur 10 sont accompagnés par un accompagnant d'élève en situation de handicap (AESH). Le recrutement de 2 000 équivalents temps plein d'AESH supplémentaires en 2025 est venu renforcer l'accompagnement humain de ces élèves, en portant à 13 000 le nombre d'AESH supplémentaires recrutés depuis la rentrée 2022. Depuis 2017, le nombre d'AESH a augmenté de 67 % pour atteindre près de 140 000 accompagnants. Le recrutement de 2 000 équivalents temps plein supplémentaires est à nouveau programmé pour l'année scolaire prochaine. La montée en compétences des AESH constitue un autre levier prioritaire. Concernant leur formation, les AESH bénéficient d'une formation obligatoire d'adaptation à l'emploi de 60 heures dès le début de leur contrat. Ils peuvent ensuite bénéficier dans le cadre de la formation continue de formations inscrites aux plans départementaux et académiques de formation et participer à des modules de formation d'initiative nationale, spécifiques à leur métier ou communs avec les professeurs. Près de 127 000 élèves en situation de handicap sont scolarisés en unités localisées pour l'inclusion scolaire (ULIS) à la rentrée 2025, correspondant à un taux de couverture des notifications de 92 %. Le réseau ULIS compte à ce jour 11 416 dispositifs dans les premier et second degrés, soit 312 dispositifs ULIS de plus que pour l'année scolaire 2024-2025. L'augmentation annuelle du réseau est inscrite dans les priorités de la politique gouvernementale. Afin de rendre encore plus accessible l'École aux enfants en situation de handicap, la circulaire interministérielle du 3 juillet 2024 a institué les pôles d'appui à la scolarité (PAS). Dans l'objectif d'une généralisation à la rentrée 2027, autour de 1 000 PAS supplémentaires seront déployés à la rentrée scolaire 2026, en complément des 479 PAS déjà effectifs. En 2024-2025, 17 % des élèves en situation de handicap ont bénéficié d'un matériel pédagogique adapté (MPA). Grâce au travail conjoint des académies et des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), les délais d'attribution du MPA ont été réduits de 2 semaines en un an, pour atteindre en moyenne 7,2 semaines. Des disparités fortes subsistent cependant selon les académies et les départements. L'objectif est d'atteindre un délai ne dépassant pas 6 semaines pour toutes les académies à la rentrée 2026. L'accompagnement humain des élèves en situation de handicap ainsi que les aménagements auxquels ils ont droit constituent une priorité du ministère de l'éducation nationale afin que leurs droits à la scolarisation soient pleinement respectés.

La question

M. Thierry Sother attire l'attention de M. le ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l'accès aux soins, sur les graves difficultés posées par l'abaissement programmé du plafond des remises commerciales que les laboratoires peuvent accorder aux officines pharmaceutiques sur l'achat des médicaments génériques. Dans un arrêté publié au Journal Officiel le 6 août, le Gouvernement a programmé l'abaissement, à compter du 1er septembre prochain, du plafond de ces remises, de 40 % à 30 % pour les médicaments génériques et a fixé ce même plafond à 15 % pour les biosimilaires. Ces deux plafonds diminueront encore dans les années à venir, pour atteindre 20 % en 2027. Cette réforme brutale met en péril l'équilibre économique des officines pharmaceutiques et menace la pérennité d'un grand nombre d'entre elles, alors qu'elles sont un maillon essentiel de l'accès de tous les Français aux soins de santé. En milieu rural comme en zone urbaine, elles sont souvent le premier recours de soins et parfois le dernier service de santé encore présent à proximité des habitants. Si la dégradation de la situation financière de l'assurance maladie appelle des réformes, d'autres solutions existent que la réforme actée unilatéralement au début de ce mois. Par conséquent, il lui demande d'abroger l'arrêté du 6 août et d'ouvrir rapidement une négociation structurelle, associant l'ensemble des professionnels, sur l'ensemble des leviers d'économies et de rétablissement de l'équilibre financier du système de santé et pas uniquement sur les médicaments génériques, biosimilaires et hybrides.

La question

M. Thierry Sother attire l'attention de Mme la ministre déléguée auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargée de l'autonomie et du handicap, sur la situation préoccupante de plusieurs établissements et services d'aide par le travail (ESAT) en Alsace. Ces derniers font face à d'importants retards de versement des aides au poste par l'Agence de services et de paiement (ASP). Ces retards, directement liés à l'absence de signature d'un nouvel avenant entre l'État et l'ASP, fragilisent l'équilibre financier des ESAT. Ils remettent en cause le versement des rémunérations dues aux travailleurs en situation de handicap et la pérennité de leur accompagnement médico-social. Ils s'ajoutent au passage à un versement trimestriel des aides, qui a déjà complexifié la gestion des ESAT, dans un contexte où les ESAT sont confrontés, par ailleurs, à plusieurs difficultés, notamment sur le front du recrutement et de l'attractivité des métiers. Or derrière ces établissements, c'est l'inclusion des personnes en situation de handicap et la solidarité nationale qui est menacée. En conséquence, il lui demande si elle prévoit, d'une part, d'accélérer la signature des avenants nécessaires au déblocage des aides au poste afin qu'elle intervienne dans les toutes prochaines semaines, et, d'autre part, de mettre en place sans délai un mécanisme transitoire de type avance ou lissage budgétaire et de mener une réflexion plus large sur l'ajustement du calendrier des versements aux réalités des activités des ESAT afin de leur épargner d'autres difficultés de trésorerie à l'avenir. Il l'interroge également sur les effets anticipés, sur les ESAT, de la réduction annoncée par le Gouvernement d'1,7 milliard d'euros du budget de la mission Solidarité, Insertion et Egalité des chances en 2026, et sur les moyens financiers et humains que le Gouvernement prévoit d'allouer à ces établissements.

Réponse

Le Gouvernement porte une attention particulière au modèle des 1 500 Etablissements et services d'aide par le travail (ESAT), structures médico-sociales au sein desquelles évoluent près de 120 000 personnes en situation de handicap, et n'ignore pas la situation financière délicate de certains de ces établissements que la mission conjointe de l'inspection générale des affaires sociales et de l'inspection générale des finances a mis en exergue dans le cadre de son dernier rapport de 2024. Il est essentiel que les ESAT puissent continuer à contribuer à l'autonomie et à l'inclusion sociale et professionnelle des travailleurs handicapés les plus éloignés de l'emploi, et à leur offrir des opportunités d'évolutions de parcours et de statut, via une employabilité et des compétences et qualifications accrues. Pour cela, ils doivent continuer à se transformer, dans la poursuite des travaux engagés depuis plusieurs années. La modernisation de leur outil de production, les partenariats avec le milieu ordinaire et le développement d'activités pérennes vont dans le sens d'un meilleur accompagnement des travailleurs et d'une plus grande adaptation des ESAT à la vie économique. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement a décidé d'accompagner la déclinaison du plan ESAT, coconstruite avec le secteur, des mesures de soutien budgétaire suivantes : - la création du fonds d'accompagnement de la transformation des ESAT en 2022, reconduit en 2025 avec, dans la loi de finances de 2025, une dotation de 16 millions d'euros, qui est abondée par des crédits du fonds d'intervention régional à la main des Agences régionales de santé (ARS). Son cahier des charges national, publié le 14 août 2024 par voie de circulaire, permet aux ARS de lancer un appel à projets auprès des 1 500 ESAT ; - la prise en charge à compter de 2025 de la moitié de la dépense de l'ESAT pour la complémentaire santé de ses travailleurs, nouveau droit introduit par la loi du 18 décembre 2023 pour le plein emploi. Pour ce faire, la loi de finances pour 2025 a comporté une mesure nouvelle et pérenne à hauteur de 18 millions d'euros. Pour ce qui concerne l'Agence de services et de paiement (ASP), les difficultés signalées concernent un problème ponctuel de trésorerie et non un problème de financement du dispositif et elles sont directement liées au contexte budgétaire très particulier de cette année 2025. En effet, en l'absence de vote de la Loi de finances initiale (LFI) 2025 avant le 31 décembre 2024, la gestion a été initiée dans le cadre du régime des « services votés », sur la base des crédits ouverts en LFI 2024 (inférieurs à ceux ouverts en LFI 2025), dont 75 % ont été gelés par arrêté du 30 décembre 2024 relatif à la gestion budgétaire pendant la période de mise en œuvre de la loi n° 2024-1188 du 20 décembre 2024 spéciale prévue par l'article 45 de la loi organique du 1er août 2001 relative aux lois de finances. Le premier versement de crédits 2025 à l'ASP a donc dû être minoré pour ne porter que sur le premier trimestre. Après l'adoption en février 2025 de la LFI 2025, est intervenu un surgel de crédits de 30 M€ sur le programme 157, retardant le deuxième versement de crédits à l'ASP dans l'attente d'un arbitrage sur sa ventilation au sein du programme. Au début du second semestre 2025, un nouveau versement est intervenu, permettant à l'ASP la reprise du paiement de l'aide au poste auprès des établissements. L'ensemble des parties prenantes de la convention de mandat qui confie à l'ASP le versement de l'aide au poste est sensibilisé aux impacts concrets pour les ESAT des fluctuations budgétaires. Dans le cadre de la préparation de la prochaine convention triennale pour 2026-2028, des pistes sont activement étudiées afin de limiter les effets de ces aléas sur le financement des aides.

La question

M. Thierry Sother attire l'attention de Mme la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles sur le régime local Alsace-Moselle, un régime obligatoire et complémentaire prévu par le code de la sécurité sociale. Le régime local d'assurance maladie couvre 2,1 millions de personnes, soit 2/3 de la population d'Alsace-Moselle. Il couvre les salariés exerçant une activité professionnelle en Alsace-Moselle, ceux d'un établissement implanté en Alsace-Moselle qui exercent une activité hors Alsace-Moselle, les chômeurs, les bénéficiaires d'une pension d'invalidité, les pré-retraités, les retraités et leurs ayants droit jusqu'au 24e anniversaire. Il couvre également dans la fonction publique les salariés hors statut de droit privé et les contractuels, ainsi que les salariés sous statut travaillant moins de 28 h par semaine. Le régime local assure un remboursement complémentaire au régime général pour les prestations de soins de ville à hauteur de 90 % du tarif de remboursement de la sécurité sociale et hospitalière à hauteur de 100 %. Le régime local est financé par une cotisation unique appliquée à l'ensemble des revenus salariaux et pensions de retraite des salariés, chômeurs et retraités. Ce taux de cotisation est fixé à 1,3 % depuis 2022. Depuis 30 ans, le régime est financièrement équilibré et le conseil d'administration a le pouvoir d'ajuster le taux de cotisation et le niveau de prestations à tout moment. Il s'agit d'un régime à haut niveau de degré de solidarité car chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. Le régime local est également un investisseur important en matière de prévention et affecte des crédits au financement de 83 programmes de santé publique : prévention contre les maladies cardio-vasculaire, prévention des cancers, en faveur de la santé mentale, de l'audition et de la vision, etc. Chaque année, le conseil d'administration peut affecter près de 15 millions d'euros dans la prévention. Mais ce régime local ne concerne malheureusement pas encore les fonctionnaires titulaires sous statut. À Strasbourg, M. le député dialogue avec les responsables de la gestion locale du régime local pour étudier la faisabilité de l'ouverture de ce système à l'ensemble des fonctionnaires. Les calculs réalisés en prévision de cette démarche semblent tous valider cette proposition. En Alsace-Moselle, fin 2021, on dénombrait 147 271 fonctionnaires titulaires, non affiliés au régime local. Un actif ayant en moyenne 0,36 ayant droit (CNAM 2024), leur nombre est estimé à 53 018, soit un total de 200 289 nouveaux bénéficiaires. Selon les premières estimations du montant des cotisations et remboursements de prestations des fonctionnaires actifs réalisées par la gestion locale du régime local, le produit des cotisations annuelles serait de 71 millions d'euros et le total des charges à 50,7 millions. Le rapport cotisations/charges serait donc de 1,1 à 1,4, soit une rentrée de cotisations de 10 à 40 % supérieure aux charges. Ce modèle solidaire et exemplaire pourrait donc être, sans difficulté, étendu à l'ensemble des fonctionnaires d'Alsace-Moselle. Aussi, il lui demande si elle va permettre l'extension du régime local à l'ensemble des fonctionnaires d'Alsace-Moselle.

La question

M. Thierry Sother attire l'attention de M. le ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l'accès aux soins, sur l'arrivée à son terme, le 31 décembre 2025, de l'expérimentation des haltes « soins addictions » (HSA). Permise par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, modifiée par la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022, cette expérimentation a conduit à l'ouverture de deux HSA, l'une à Paris, l'autre à Strasbourg. Gérée par l'association Ithaque, la HSA de Strasbourg a été ouverte en étroite collaboration avec les Hôpitaux universitaires de Strasbourg, ainsi qu'avec les services locaux de police et de justice. Neuf ans après son ouverture, elle a produit des résultats positifs tangibles, non seulement pour les usagers (réduction des risques infectieux, des surdoses et des affections somatiques) mais pour la société tout entière (réduction des risques de passage aux urgences et des coûts associés, augmentation de la tranquillité publique, absence de délinquance liées aux salles, contribution à la veille sanitaire). Dans l'ensemble, les craintes qui avaient pu être exprimées au moment de l'ouverture de la HSA ont été dissipées, laissant place à une forte acceptabilité locale du dispositif. Tous les professionnels et partenaires associés au projet saluent ses effets bénéfiques. Ces derniers ont été mis en évidence par le rapport d'évaluation de l'expérimentation publié en octobre 2024 par l'inspection générale de l'administration (IGA) / inspection générale des affaires sociales (IGAS). Ce rapport recommande d'« inscrire dans le droit commun la possibilité d'ouvrir des haltes soins addictions et de pérenniser dans ce cadre les HSA expérimentatrices ». En conséquence, il lui demande quelles sont les intentions du Gouvernement concernant l'avenir des HSA.

Réponse

Les Haltes soins addiction (HSA), anciennement dénommées Salles de consommation à moindre risque, ont été ouvertes dans le cadre d'une expérimentation prévue par la loi du 26 janvier 2016, qui a été prolongée jusqu'au 31 décembre 2025. L'objectif de ces HSA est de contribuer à réduire les atteintes à la santé pour les usagers de drogues (surdoses, infections, complications chroniques et aigües), grâce à l'usage de matériel stérile, et de les mener dans un parcours de soins pouvant aller jusqu'au sevrage. En s'insérant dans le parcours de soins des usagers les plus précaires, dont la plupart n'ont pas de domicile, les HSA sont à même de leur permettre d'entamer ou de reprendre ce parcours. Elles permettent également de réduire la présence de matériel d'injection dans les espaces publics, car elles ont vocation à être implantées au plus près des « scènes ouvertes », où les usages de drogues dans l'espace public sont les plus nombreux. Ce critère constitue une condition de succès des HSA, en leur permettant d'atteindre cette population d'usagers fortement précarisés et de diminuer le plus efficacement le nombre de consommations dans les espaces publics. Une évaluation extensive des HSA de Paris et Strasbourg a été menée par l'institut national de la santé et de la recherche médicale et rendue publique en 2021. Les recommandations d'amélioration du dispositif issues du rapport ont été prises en compte dans le cahier des charges modificatif adopté par l'arrêté du 26 janvier 2022, après une prolongation de l'expérimentation adoptée par la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022. Cette nouvelle phase de l'expérimentation a fait l'objet d'une nouvelle évaluation, conduite par les hospices civils de Lyon, ainsi que d'un rapport conjoint de l'inspection générale de l'administration et de l'inspection générale des affaires sociales. Les conclusions feront l'objet d'un rapport au Parlement qui sera remis six mois précédant la fin de l'expérimentation, celle-ci intervenant le 31 décembre 2025. Ce rapport permettra de définir les suites à donner à cette expérimentation.